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Thrombose veineuse Dr D. DOYEN Cardiologie – Pasteur CHU-NICE PLAN I. Définitio

Thrombose veineuse Dr D. DOYEN Cardiologie – Pasteur CHU-NICE PLAN I. Définition II. Rappel sur les veines III. Bases de l’hémostase IV. Physiopathologie V. Epidémiologie VI. Clinique VII. Paraclinique VIII. Diagnostics différentiels IX. Traitements X. Risques I. Définition • Formation d’un caillot de fibrine au niveau d’une veine • Thrombose veineuse superficielle : au niveau d’une veine superficielle (ex : saphène) • Thrombose veineuse profonde : au niveau d’une veine profonde (ex : fémorale superficielle) II. Rappel sur les veines • Veine = vaisseau permettant le drainage du sang vers le cœur • Veines systémiques : drainage sang désoxygéné des tissus vers le cœur droit • Veines pulmonaires : drainage sang oxygéné des poumons vers le cœur gauche Veines pulmonaires Veines systémiques Fonctions veines • Veines systémiques : ramener le sang aux poumons via le cœur droit pour permettre la réoxygénation • Veines pulmonaires : amener le sang oxygéné au cœur gauche pour qu’il soit redistribué à l’ensemble des tissus Structure veines • 3 couches : - Intima : endothélium + tissu conjonctif - Media : fibres musculaires + élastine + collagène - Adventice : tissu conjonctif + fibres musculaires • Similaire à celle d’une artère, mais pas de limitante élastique • Et plus compliante car régime de pression beaucoup plus bas Intima Media Adventice Artère Veine Structure veines • 3 variantes anatomiques : 1. Veines de gros calibre : - diamètre > 1 cm, - les plus proches du cœur (veine cave inférieure, veine cave supérieure), - tissu conjonctif intimal développé - fibres musculaires de la média concentriques par rapport au vaisseau 2. Veines de moyen calibre : - diamètre ≤ 1 cm - tissu conjonctival intimal plus fin que les veines de gros calibres - fibres musculaires de la média concentriques par rapport au vaisseau - Système de valve anti-retour 3. Veinules : - diamètre entre 0,2 et 1 mm - Pas de tissu conjonctif intimal - Média très mince et adventice développée, présence valve anti-retour Structure veines • Système de valve anti-retour pour empêcher le reflux veineux, et assurer le retour du sang des organes vers le cœur • = tissu conjonctif dense surmonté de cellules endothéliales • artère : régime de pression élevé empêche reflux sanguin  pas besoin de valve anti-retrou pour les artères Alimentation des veines • Par la présence des vasa veinorum dans l’adventice (équivalents des vasa vasorum des artères) Principales veines Tronc veineux brachio-céphalique III. Bases de l’hémostase • Lors effraction vasculaire, 3 étapes pour permettre une bonne cicatrisation : - Hémostase primaire : formation clou plaquettaire - Hémostase secondaire : formation caillot fibrine - Hémostase tertiaire : dissolution caillot de fibrine Le déroulement de l’hémostase REPERMEABILISATIONTION DU VAISSEAU OBLITERATION DE LA BRECHE VASCULAIRE EFFRACTION VASCULAIRE FIBRINOLYSE HEMOSTASE PRIMAIRE HEMOSTASE SECONDAIRE =COAGULATION CAILLOT FIBRINO-PLAQUETTAIRE ADHESION DES PLAQUETTES AU SOUS-ENDOTHELIUM ACTIVATION DES PLAQUETTES : CHANGEMENT DE FORME Plaquettes état basal Plaquettes activées  clou plaquettaire Formation du caillot de fibrine = cascade de la coagulation Caillot de fibrine Pathologie : formation thrombus IV. Physiopathologie • 3 mécanismes impliqués pour aboutir à une TVP : - Stase sanguine - Hypercoagulabilité - Altération de la paroi vasculaire = Triade de Virchow Facteurs de risque • Tout ce qui favorise l’un des 3 mécanismes de la triade de Virchow • On distingue facteurs de risque : - Reliés au patient - Extérieurs au patient Facteurs de risque majeurs • Odds Ratio > 10 • Fracture (hanche ou jambe) • Remplacement de genou ou de hanche • Chirurgie générale majeure • Traumatisme général • Lésion moelle épinière Facteurs de risque modérés • Odds Ratio entre 2 et 10 • Chirurgie du genou par arthroscopie • Voie veineuse centrale • Chimiothérapie • Insuffisance cardiaque ou insuffisance respiratoire chronique • Traitement hormonal substitutif • Cancer • Contraception orale • AVC avec paralysie • Accouchement • Antécédent de maladie thrombo-embolique veineuse • Thrombophilie Facteurs de risque mineurs • Odds Ratio < 2 • Allitement > 3 jours • Voyage avec station assise prolongée (> 5H) • Viellissement • Chirurgie laparoscopique • Grossesse • Obésité • Varices V. Epidémiologie • Incidence TVP 1,2/1000 par an • Augmente avec l’âge • Touche le plus souvent des femmes, mais récidives le plus souvent chez des hommes • Récidive plus importante si 1er épisode idiopathique • Récidive 5 à 7% par an • Maladie post-phlébitique 30% après 1er épisode  TVP = problème santé publique VI. Clinique thrombose veineuse • Une phlébite qui se manifeste cliniquement est en général proximale • Fièvre ++ • Inflammation veine et du membre en regard, en général au niveau des membres inférieurs : érythème, œdème, douleur, chaleur : asymétrique • Cordons veineux inflammatoires • En cas de phlébite du mollet : diminution du ballotement du mollet ou douleur reproduite à la dorsi-flexion plantaire (signe de Homans en fait très peu spécifique et peu sensible) VII. Paraclinique • Biologie : - Ddimères +++ si négatifs : chances très faibles de phlébite - Inflammation : élévation CRP, VS, hyperleucocytose • Echographie doppler veineux des membres inférieurs : - incompressibilité de la veine ++, - manœuvre de chasse négative, - visualisation du thrombus Echo-doppler : coupe transversale Veine compressible : pas de TVP Echo-doppler : coupe transversale Manœuvre de chasse positive : pas de TVP Echo-doppler : coupe longitudinale Veine compressible : pas de TVP Echo-doppler : coupe transversale Veine non compressible : TVP Echo-doppler : coupe transversale Veine non compressible : TVP Echo-doppler : coupe transversale Veine non compressible + manœuvre de chasse négative : TVP Echo-doppler : coupe longitudinale Thrombus bien visualisé Echo-doppler : coupe longitudinale Thrombus bien visualisé Contraste spontané : état pré-thrombotique TVP jugulaire TVP jugulaire VIII. Diagnostics différentiels • Atteinte musculaire • Hématôme • Rupture d’un kyste poplité • Lymphangite • Insuffisance veineuse • Syndrome post-phlébitique : obstruction veines profondes  élévation retour veineux veines superficielles  varices IX. Traitements • Anticoagulants 3 mois = Anti-vitamine K (AVK) • Mais AVK efficaces seulement au bout de 5 à 10 jours • Nécessité initialement d’injection héparine = Relais anti-vitamine K • Vitamine K à l’origine de la synthèse de nombreux facteurs de la coagulation : II, VII, IX, X  anti-vitamine K diminuent la synthèse de ces facteurs  effet anti-coagulant • Nouveaux traitements anticoagulants oraux : rivaroxaban (Xarelto®) • Anti-Xa oral • Actif immédiatement et sans variation d’efficacité  pas de nécessité de relais HBPM ni de surveillance INR ultérieure IX. Traitements X. Risques phlébites • Phlébites superficielles : extension phlébites profondes • Phlébites profondes : embolie pulmonaire • Récidive phlébite Conclusion • Thrombose veineuse : fréquente = problème santé publique • Notamment à l’hôpital • Diagnostic +++ • Traitement contraignant • Risque embolie pulmonaire uploads/Sante/ thrombose-veineuse.pdf