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RCP Prise en charge des épistaxis de l’adulte - 1 - RECOMMANDATION POUR LA PRAT

RCP Prise en charge des épistaxis de l’adulte - 1 - RECOMMANDATION POUR LA PRATIQUE CLINIQUE Prise en charge des épistaxis de l’adulte RCP Prise en charge des épistaxis de l’adulte - 2 - Participants Promoteur: Société Française d’Oto-Rhino-Laryngologie et de Chirurgie de la Face et du Cou Avec : Société Française de Cardiologie Société Française d’Hématologie Société Française de Neuroradiologie COMITE D’ORGANISATION Pr Olivier MALARD, ORL, Nantes Pr Louis CRAMPETTE, ORL, Montpellier Pr Vincent COULOIGNER, Dr Sophie TRONCHE, Société Française d’ORL & CFC GROUPE DE TRAVAIL Président : Pr Olivier MALARD, ORL, Nantes Vice-Président : Pr Louis CRAMPETTE, ORL, Montpellier Dr Michaël ACHACHE ORL, Marseille Dr My Youssef ALAOUI LAMRANI, Neuradiologie, Paris Dr Laurent ARDILLON, Hématologue, Tours Pr Emmanuel BABIN, ORL, Caen Dr Claire BAL DIT SOLLIER, Hématologue, Paris Dr Emilie BEQUIGNON, ORL, Créteil Dr Michel BORSIK, ORL, Compiègne Pr Laurent CASTILLO, ORL, Nice Pr André COSTE ORL, Creteil Pr Christian DEBRY, ORL, Strasbourg Pr Patrick DESSI, ORL, Marseille Pr Ludovic DROUET, Hématologue, Paris Pr Xavier DUFOUR, ORL, Poitiers Pr Sophie DUPUIS-GIROD, Génétique, Lyon Dr Frédéric FAURE, ORL, Lyon Dr Patrice GALLET, ORL, Nancy Dr Romain GULDMAN, ORL, Strasbourg Pr Emmanuel HOUDART, Neuroradiologie, Paris Pr Roger JANKOWSKI, ORL, Nancy Pr Franck JEGOUX, ORL Rennes Dr Sylvie LEBLE, ORL, Rennes Dr Justin MICHEL, ORL, Marseille Dr Geoffrey MORTUAIRE, ORL, Lille Dr Emmanuelle MOUCHON, ORL, Toulouse Dr Cyril PAGE, ORL, Amiens Dr Virginie PRULIERE ESCABASSE, ORL, Créteil Dr Laetitia ROBARD, ORL, Caen Dr Allan ROUX, ORL, Tours RCP Prise en charge des épistaxis de l’adulte - 3 - Dr Jean Pierre SAINT MAURICE, Neuroradiologie, Paris Dr Gabrielle SARLON, Cardiologue, Marseille Pr Vladimir, STRUNSKI, ORL, Amiens Dr Vincent TREVILLOT, ORL, Montpellier Dr Benjamin VERILLAUD, ORL, Lille Dr Pierre VIRONNEAU, ORL, Paris GROUPE DE RELECTURE Dr Jean Jacques BRAUN, ORL, Strasbourg Pr Hubert DESAL, Neuroradiologie, Nantes Dr David EBBO, ORL, Paris Dr Michel HANAU, ORL, Amiens Pr Sylvain MORINIERE, ORL, Tours Pr Christian RIGHINI, ORL, Grenoble Dr Jean Paul TRIJOLET, ORL, La Rochelle Organisation : Société Française d’Oto-Rhino-Laryngologie et de Chirurgie de la Face et du Cou RCP Prise en charge des épistaxis de l’adulte - 4 - Sommaire 1 PRISE EN CHARGE DES EPISTAXIS DE L’ADULTE EN PREMIERE INTENTION .......................................................................................................................................... 6 1.1 Evaluation de la gravité, mesures de réanimation, critères transfusionnels, modalités de surveillance (à domicile ou en hospitalisation) ...................................................................................................................... 6 1.2 Traitement de première intention ......................................................................................................... 7 1.3 Recommandations sur la prise en charge des épistaxis de l'adulte en première intention ................... 9 1.3.1 Indications des différents tamponnements .............................................................................................. 10 1.3.2 Gestion et prévention des complications, antibioprophylaxie ................................................................ 13 2 PRISE EN CHARGE DES ÉPISTAXIS DE L'ADULTE EN DEUXIÈME INTENTION ........................................................................................................................................ 14 2.1 Embolisation ........................................................................................................................................ 14 2.2 Traitements chirurgicaux .................................................................................................................... 15 2.3 Contrôle d’autres artères .................................................................................................................... 15 2.4 Indications thérapeutiques .................................................................................................................. 16 3 PRISE EN CHARGE SPÉCIFIQUE DES ÉPISTAXIS DANS LE CADRE D’UNE MALADIE DE RENDU-OSLER .................................................................................................... 17 3.1 Angiomatose de Rendu-Osler .............................................................................................................. 17 3.1.1 La maladie .............................................................................................................................................. 18 3.1.2 Rôle du centre de référence .................................................................................................................... 19 3.2 Prise en charge spécifique maladie de Rendu-Osler ........................................................................... 22 3.2.1 Le saignement aigu ................................................................................................................................. 22 3.2.2 Le saignement chronique ........................................................................................................................ 23 4 EPISTAXIS ET HTA ................................................................................................................. 27 4.1 Influence de l’HTA sur le risque de survenue d’épistaxis .................................................................. 27 4.2 Influence de l’HTA sur la gravité de l’épistaxis.................................................................................. 27 5 EPISTAXIS ET TRAITEMENTS ANTITHROMBOTIQUES ...................................... 28 5.1 Patient sous AAP ................................................................................................................................. 28 5.2 Patient sous AVK ................................................................................................................................ 29 5.3 Patient sous AOD................................................................................................................................. 32 RCP Prise en charge des épistaxis de l’adulte - 5 - METHODOLOGIE Les recommandations proposées ont été classées en grade A, B ou C selon un niveau de preuve scientifique décroissant, en accord avec le guide d’analyse de la littérature et de gradation des recommandations, publié par l’ANAES (Janvier 2000) : CORRESPONDANCE ENTRE L’EVALUATION DE LA LITTERATURE ET LE GRADE DES RECOMMANDATIONS (grille adaptée Score de Sackett) Niveau de preuve scientifique fourni par la littérature Force des recommandations -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- TEXTE : Argumentaire Recommandation Niveau I Essais comparatifs randomisés de forte puissance Grade A Méta-analyse d’essais comparatifs randomisés Analyse de décision basée sur des études bien Preuve scientifique établie menées Niveau 2 Essais comparatifs randomisés de faible puissance Grade B Etudes comparatives non randomisées bien menées Etudes de cohorte Présomption scientifique Niveau 3 Etudes cas-témoins Essais comparatifs avec série historique Grade C Niveau 4 Etudes comparatives comportant des biais Faible niveau de preuve scientifique importants Etudes rétrospectives Séries de cas Etudes épidémiologiques descriptives (transversale, longitudinale) Toute autre publication (cas report, avis d’expert, etc) Aucune publication *En l’absence de précision, les recommandations proposées correspondront à un accord professionnel. Cette classification a pour but d’expliciter les bases des recommandations. L’absence de niveau de preuve doit inciter à engager des études complémentaires lorsque cela est possible. Cependant, l’absence de niveau de preuve ne signifie pas que les recommandations élaborées ne sont pas pertinentes et utiles (exemple de l’efficacité de la mastectomie dans le cancer du sein, des antibiotiques dans l’angine,…). D’après le Guide d’analyse de la littérature et gradation des recommandations ANAES / Janvier 2000 Accord professionnel * RCP Prise en charge des épistaxis de l’adulte - 6 - LISTE DES ABREVIATIONS AAP : Anti-Agrégant-Plaquettaire AC : Anti-Coagulant AMM : Autorisation de Mise sur le Marché AMRO : Association Malades Rendu Osler AVK : Anti-Vitamine K AOD ou NACO : Anticoagulant Oral Direct ou Nouveaux Anticoagulants Oraux CCP : Culot de Concentré Plaquettaire CIVD : Coagulation Intravasculaire Disséminée CGR : Culot Globulaire Rouge DMLA : Dégénérescence Maculaire Liée à l’Age ESS : Epistaxis Severity Score HHT : Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia HBPM : Hémoglobine de Bas Poids Moléculaire IMRT : Intensity Modulated Radiation Therapy MAV : Malformation ArtérioVeineuse PFC : Plasma Frais Congelé PPSB : Prothrombine Proconvertine (facteur) Stuart (facteur antihémophilique) B = complexe prothrombinique humain TDM : Tomodensitométrie TGF-a : Transformig Growth Factor de type alpha TNF / alpha : Tumor Necrosis Factor VEGF : Vascular Endothelial Growth Factor 1 Prise en charge des épistaxis de l’adulte en première intention 1.1 Evaluation de la gravité, mesures de réanimation, critères transfusionnels, modalités de surveillance (à domicile ou en hospitalisation) Devant toute épistaxis, il est indispensable d’en apprécier sa sévérité et son retentissement sur l’état général du patient et de contrôler le saignement La sévérité d’une épistaxis est évaluée sur des critères cliniques, hémodynamiques et biologiques. - Une épistaxis antéro-postérieure d’emblée et/ou bilatérale est en faveur d’une épistaxis sévère et doit faire rechercher des signes évocateurs d’un choc hypovolémique. - Le choc hémorragique est une hypovolémie absolue secondaire à une perte brutale et importante de la masse sanguine également responsable d’une anémie aiguë [1 - 3] (accord professionnel). Le diagnostic d'état de choc sera porté sur l’association des signes suivants [4] (niveau de preuve 4) : - Hypotension artérielle (pression artérielle systolique <80 mmHg, avec différentielle pincée) - Tachycardie RCP Prise en charge des épistaxis de l’adulte - 7 - - Troubles de la conscience et/ou une polypnée et/ou une cyanose des lèvres et des extrémités et/ou des marbrures Devant des signes d’épistaxis sévère le bilan biologique minimal comprend : - Hémogramme - TP-INR, TCA, fibrinogène - Groupe Rh, RAI - Ionogramme sanguin, créatininémie Les examens visant à apprécier le retentissement systémique du choc seront définis par le réanimateur. La transfusion est rare mais parfois obligatoire. [5-7] (accord professionnel) [8] (niveau de preuve 2). Il est proposé de transfuser les patients ayant une anémie aiguë, après correction de l'hypovolémie, à partir de 7 g/dL et à partir de 10 g/dL chez les patients souffrant d'une insuffisance coronaire aigue. Recommandation 1 Devant toute épistaxis sévère, il est recommandé d’évaluer la gravité et de rechercher des signes clinico-biologiques de choc hémorragique (Accord professionnel) Le bilan biologique du retentissement hémorragique (hémogramme) et un bilan pré transfusionnel (groupage sanguin, rhésus, RAI) sont indispensables (Grade C). Recommandation 2 Devant un choc hémorragique, une prise en charge en réanimation est recommandée (Accord professionnel). Recommandation 3 Il est recommandé de proposer une transfusion sanguine si le taux d’hémoglobine est inférieur à 7 g/dL y compris chez les patients ayant une cardiopathie chronique équilibrée et à 10 g/dL chez les patients souffrant d'une insuffisance coronarienne aigue (Grade B). Recommandation 4 Il est recommandé d’hospitaliser les patients présentant une épistaxis sévère ou récidivante, ou nécessitant une transfusion et/ou ayant une comorbidité coronarienne et/ou présentant des difficultés de surveillance à domicile (âge, isolement, précarité). (Accord professionnel). 1.2 Traitement de première intention La plupart des épistaxis sont spontanément résolutives ou s’arrêtent avec des simples mesures telles que le mouchage et la compression bidigitale, mais les épistaxis récurrentes légères, nécessitent une prise en charge ORL spécialisée du fait de leur résolution possible grâce à « des petits gestes locaux hémostatiques ». RCP Prise en charge des épistaxis de l’adulte - 8 - La prise en charge de l’épistaxis chez l’adulte diffère de la présence ou non d’un saignement actif au moment de la consultation. Dans 80% des cas les épistaxis ont une origine antérieure accessible à un geste local [9] (accord professionnel). Quelle que soit l’origine de l’épistaxis, deux gestes sont systématiques : - Le nettoyage de la uploads/Sante/ prise-en-charge-des-epistaxis-adulte.pdf