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10 règles pour tracer le parcours du patient dans un réseau de santé Bernard Gi

10 règles pour tracer le parcours du patient dans un réseau de santé Bernard Giusiano, Pierre Guiraud, Hervé Meur1 L'apport le plus spécifique de l'innovation que constitue un réseau de santé est dans son organisation. La tâche principale des organisateurs d'un réseau consiste à proposer aux acteurs de ce réseau des façons d'agir ensemble telles que la qualité de la prise en charge des patients en soit améliorée et cela avec la meilleure efficience. Les documents expliquant l'organisation du réseau doivent être clairs et précis ; ils représentent une part essentielle de ce que les acteurs doivent partager concernant les modalités de la prise en charge. Pourquoi bien dessiner le parcours du patient ? Le parcours du patient au sein d'un réseau est une description, centrée intentionnellement sur le patient, des processus de sa prise en charge par les acteurs du réseau. La démarche de formalisation des rôles de chacun dans ces processus permet aux acteurs du réseau de négocier et d'acter les modalités de coordination et de coopération2, principales conditions de création de la valeur ajoutée de la prise en charge par le réseau. Bien dessiner ? Un schéma est un excellent support pour représenter des processus3. Pour qu'il soit utile aux membres d'un groupe, il faut encore qu'un sens commun puisse s'en dégager pour des acteurs multiples et en des temps espacés. Pour cela, il est nécessaire de s'accorder préalablement sur les conventions graphiques utilisées. Si une légende commune permet aux acteurs du réseau d'utiliser la représentation du parcours du patient comme une carte, elle ne sera utile que si elle décrit précisément le territoire qu'est le réseau. L'usage d'une méthode structurée, ici autour d'un corpus de 10 règles, permet d'optimiser tant la pertinence de la description du réseau que son cadre d'élaboration. Ces règles sont aussi des étapes dans le dessin du parcours, étapes qu'il est recommandé de suivre dans l'ordre, même si certaine règles s'appliquent ensuite tout au long de l'élaboration du parcours. La représentation du parcours du patient pourra être utile aux acteurs d'un réseau pour s'y repérer, aux partenaires et aux tutelles pour lire le fonctionnement du réseau. Son élaboration sert 1 Les auteurs : B. Giusiano, médecin de Santé Publique, a évalué les systèmes d'information de plusieurs réseaux de santé avec l'URCAM PACA dans le cadre d'une mission FAQSV. P. Guiraud, médecin, dirige la société Contingences spécialisée dans l'usage des outils de travail collaboratif notamment dans le secteur de la santé. H. Meur est coordinateur du réseau Naître et Devenir et assure une mission d'accompagnement des réseaux pour l'URCAM PACA. Les auteurs remercient, pour leurs commentaires et suggestions, Géraldine Tonnaire, Chantal Vincent, Florence Bonnabel, Jean-Yves Abecassis de l'URCAM PACA, Isabelle Deloffre de l'ARH PACA et les coordinateurs des réseaux de la région Provence - Alpes - Côte d'Azur. 2 La polysémie du terme « coordination » et des termes qui lui sont fréquemment associés ne saurait être réduite par nos soins. Nous exposons toutefois ci-après à propos des concepts de coordination, coopération et collaboration les définitions auxquelles nous nous référerons ultérieurement dans le cadre de ce document. • Collaboration : On entend par collaboration, une activité mobilisant des acteurs travaillant ensemble. Une démarche collaborative s’appuie sur des processus de coopération et de coordination ainsi définis : • Coopération : processus d’échanges -de compétences, d’informations, de temps, etc.- et d’interaction entre acteurs mis en œuvre dans le cadre d’une collaboration. • Coordination : ordonnancement des actions et organisation de leurs modalités de réalisation. Ces définitions sont tirées de la publication suivante : Beuscart, Régis, Fouad, Yousfi, Dufresne, Eric et al. Travail coopératif et réseaux. – Paris, Springer-Verlag, Informatique et santé, 1994, volume 7 : informatisation de l’unité de soins du futur. 3 La représentation graphique de processus sous forme de logigramme fait partie des méthodes préconisées par la Haute Autorité de santé (HAS) pour conduire, dans le cadre d'une démarche qualité, une évaluation des pratiques professionnelles. Celle que nous proposons ici s'inspire du diagramme d'activité d'UML (Unified Modeling Language). dd/01/yy 1/13 Dix règles pour tracer le parcours du patient aussi de support aux promoteurs du réseau pour en forger, parmi ses membres, une vision commune pragmatique. Dessiner le parcours du patient est ainsi un moyen pour le réseau de se penser, de se dire, de se construire, de s'améliorer. Bien dessiner le parcours du patient, c'est-à- dire en tracer avec méthode un schéma efficace, peut donc s'avérer un investissement très rentable pour un réseau de santé. Comment bien dessiner le parcours du patient ? L'intention qui a motivé les auteurs de ces dix règles pour tracer le parcours du patient est de proposer une instrumentation méthodologique acceptable - parce que rentable - par les acteurs de santé participant à des prises en charges coordonnées de patient. Ces règles sont toutes exposées selon un formalisme commun : les bénéfices attendus de l'usage de la règle sont rappelés (item "intérêt"), puis les modalités d'application de la règle sont exposées. Cette façon d'élucider ensemble le fonctionnement du réseau s'inspire de l'analyse des processus, méthode classique d'une démarche qualité au sein des organisations. Elle s'inscrit également dans le droit fil des chemins cliniques (« clinical pathways ») dont l'usage est prôné par la Haute Autorité de Santé4 (HAS). Exemple sur un réseau fictif : Pour illustrer l'application de ces règles, nous prendrons l'exemple d'un réseau fictif dont le fonctionnement aurait déjà fait l'objet d'une représentation graphique initiale intuitive. En appliquant les dix règles, l'une après l'autre, sur ce dessin original, nous tenterons d'en démontrer l'intérêt, via les optimisations successives du schéma initial. 1° règle : Partir du fonctionnement global du réseau. Intérêt : Dresser un inventaire (une carte) des éléments structurant le fonctionnement du réseau pour en offrir une vue globale. Dessin original du fonctionnement du réseau fictif tel qu'on aurait pu le trouver dans la documentation du réseau avant l'application des 10 règles. Le fonctionnement du réseau est organisé pour satisfaire ses objectifs. Pour expliquer le fonctionnement, on va le découper en un ensemble d'actions. Ces actions doivent avoir comme résultat global la satisfaction des objectifs du réseau. 4 Haute Autorité de Santé, Chemin clinique, une méthode d'amélioration de la qualité. – HAS, Paris, Juin 2004. 2/13 RECHERCHE inclusion évaluation des besoins réponse s aux besoins réunion de synthèse déc ès médecin psychologue assist. sociale coordinateur plan de soins dossier du patient sortie F O R M A T I O N EVALUATION hôpital SITE WEB Dix règles pour tracer le parcours du patient L'objectif général du réseau fictif est d'accompagner le patient pendant toute la durée de sa maladie en satisfaisant ses besoins spécifiques au fur et à mesure qu'ils se présentent. Les objectifs opérationnels sont les suivants : o dès l'inclusion du patient, constituer avec lui l'équipe des professionnels qui vont le prendre en charge, o organiser l'évaluation régulière des besoins médicaux, psychologiques et sociaux du patient, o gérer pour chaque patient un plan de soins évolutif, en vérifier régulièrement la cohérence (en réunion multidisciplinaire) et en garantir le respect dans les délais adaptés à la situation, o mettre en place un dispositif coopératif de veille pour assurer une réactivité supérieure à la périodicité de l'évaluation des besoins, o confier au patient la gestion de son "classeur" (dossier) qui reçoit tous les documents nécessaires à sa prise en charge, o suivre le fonctionnement du réseau et en évaluer régulièrement la qualité, o permettre aux acteurs du réseau de partager les mêmes représentations, o former les professionnels à l'amélioration de leur coordination et de leur coopération dans la prise en charge du patient, o aider les acteurs professionnels à vérifier et à harmoniser leurs connaissances, o faire connaître au public le réseau et ses actions, o garantir aux données produites le niveau de qualité exigé dans les enquêtes épidémiologiques auxquelles le réseau participe. 2° règle : Se mettre à la place du patient pour représenter les actions du réseau. Intérêt : Centrer le réseau sur le patient et optimiser ainsi la valeur ajoutée du réseau pour chaque patient pris en charge. Le parcours du patient est la part du fonctionnement du réseau que l'on peut dessiner en se mettant à la place du patient, c'est-à-dire en considérant toutes les actions dont le sujet est le patient, qu'il en soit un sujet actif ou passif. Une façon convaincante de montrer que le réseau est centré sur le patient consiste à essayer de relier, autant que possible, chaque action organisée, chaque document produit, chaque indicateur 3/13 inclusion évaluation des besoins réponses aux besoins réunion de synthèse déc ès médecin psychologue assist. sociale coordinateur plan de soins dossier du patient hôpital sortie ACTIONS TRANSVERSALES : - Suivi et évaluation du réseau - Partage des représentations et harmonisation des connaissances - Formation - Communication interne et externe - Participation aux recherches épidémiologiques PARCOURS DU PATIENT Dix règles pour tracer le parcours du patient recueilli à une (ou plusieurs) étape(s) de cette référence que constitue alors le parcours du patient5. Les actions qui ne peuvent pas être directement reliées à une uploads/Sante/ dix-regles-pour-tracer-le-parcours-du-patient-2.pdf