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Rhumatisme articulaire aigu: Rhumatisme articulaire aigu: signes, diagnostic et

Rhumatisme articulaire aigu: Rhumatisme articulaire aigu: signes, diagnostic et traitement signes, diagnostic et traitement Pr Ag A L FALL Pr Ag A L FALL Objectifs: Objectifs: Définir le RAA Définir le RAA Décrire signes cliniques et para Décrire signes cliniques et para cliniques du RAA cliniques du RAA Citer les différents critères du Citer les différents critères du diagnostic positif du RAA diagnostic positif du RAA Énoncer les principes du traitement Énoncer les principes du traitement curatif et préventif du RAA curatif et préventif du RAA Introduction Introduction Définition Définition  Atteinte inflammatoire non Atteinte inflammatoire non suppurative suppurative  Synoviale articulaire Synoviale articulaire  Post streptococcique groupe A Post streptococcique groupe A  Immunité de type et non de Immunité de type et non de groupe groupe Introduction Introduction – Intérêt Intérêt  Maladie auto immune Maladie auto immune  Gravité atteinte cardiaque : Gravité atteinte cardiaque : « « Lèche l’articulation et mord le cœur Lèche l’articulation et mord le cœur » »  Priorité de santé publique: PVD Priorité de santé publique: PVD  Traitement préventif Traitement préventif Épidémiologie Dans les pays développés Dans les pays développés incidence de 0,5 pour 100 000 enfants en incidence de 0,5 pour 100 000 enfants en moyenne. moyenne. prévalence des cardiopathies rhumatismales prévalence des cardiopathies rhumatismales entre 0,1 et 1 pour 1 000 écoliers. entre 0,1 et 1 pour 1 000 écoliers. Dans les pays en voie de développement Dans les pays en voie de développement L’incidence annuelle du RAA est multipliée L’incidence annuelle du RAA est multipliée par un facteur 100 à 200 par un facteur 100 à 200 Rhumatisme articulaire aigu chez l’enfant Rhumatisme articulaire aigu chez l’enfant EMC-Pédiatrie 2 (2005) 243–255 EMC-Pédiatrie 2 (2005) 243–255 PATHOGENIE PATHOGENIE Paroi du streptocoque: trois couches Paroi du streptocoque: trois couches la couche de peptidoglycane la couche de peptidoglycane Le polysaccharide C Le polysaccharide C détermine le groupe A de Lancefield. détermine le groupe A de Lancefield. Possède une activité croisée avec le Possède une activité croisée avec le glycoprotéines des valves cardiaques glycoprotéines des valves cardiaques La couche protéique La couche protéique La protéine M est spécifique du type. La protéine M est spécifique du type. PATHOGENIE PATHOGENIE L’extrémité de la protéine M L’extrémité de la protéine M comprend un site antigénique. Ces comprend un site antigénique. Ces sites diffèrent selon la séquence des sites diffèrent selon la séquence des nucléotides sur la portion terminale de nucléotides sur la portion terminale de la protéine M et sont à l’origine des la protéine M et sont à l’origine des différents sérotypes. différents sérotypes. Certains sérotypes, 3, 5, 18, 19, Certains sérotypes, 3, 5, 18, 19, 24..., sont dits: « rhumatogènes » 24..., sont dits: « rhumatogènes » PATHOGENIE PATHOGENIE LA THEORIE AUTO-IMMUNE LA THEORIE AUTO-IMMUNE Il existe une similitude antigénique Il existe une similitude antigénique entre la membrane cellulaire du entre la membrane cellulaire du streptocoque, le sarcolème streptocoque, le sarcolème myocardique et les cellules nerveuses myocardique et les cellules nerveuses Cette immunité est vraisemblablement Cette immunité est vraisemblablement cumulative cumulative Signes Signes TDD TDD : La maladie de BOUILLAUD, forme : La maladie de BOUILLAUD, forme polyarticulaire non compliquée de polyarticulaire non compliquée de l’enfant l’enfant Signes cliniques Signes cliniques  Début: post angine: Début: post angine: Fébricule, asthénie, Fébricule, asthénie, poly arthralgie poly arthralgie Etat Etat – Syndrome infectieux: Fièvre Syndrome infectieux: Fièvre en marche d’escalier en marche d’escalier – Syndrome articulaire: Poly arthrite Syndrome articulaire: Poly arthrite mobile et fugace mobile et fugace grosses articulations grosses articulations - Syndrome dermatologique - Syndrome dermatologique Syndrome Syndrome Dermatologique Dermatologique Érythème discoïde marginé en plaques de BESNIER Érythème discoïde marginé en plaques de BESNIER: : macules non prurigineux macules non prurigineux Siége: Tronc Siége: Tronc Face et Muqueuses= 0 Face et Muqueuses= 0 Coloration: rouge ou cuivrée Coloration: rouge ou cuivrée Evolution: rapide, sans laisser de traces Evolution: rapide, sans laisser de traces Signes Signes DERMATOLOGIQUES DERMATOLOGIQUES Erythème discoïde marginé en plaques de BESNIER Erythème discoïde marginé en plaques de BESNIER: : Signes Signes DERMATOLOGIQUES DERMATOLOGIQUES Nodosités sous cutanées de MEYNET Nodosités sous cutanées de MEYNET: : exceptionnelle exceptionnelle Siége région péri articulaire, Siége région péri articulaire, face d’extension des articulations face d’extension des articulations Volume: grain de mil à petit pois Volume: grain de mil à petit pois Evolution: sans laisser de traces Evolution: sans laisser de traces Signes Signes DERMATOLOGIQUES DERMATOLOGIQUES Nodosités sous cutanées de MEYNET Nodosités sous cutanées de MEYNET Examen clinique Examen clinique complet: cœur +++ complet: cœur +++ Signes Signes para cliniques para cliniques  Signes biologiques Signes biologiques – Syndrome inflammatoire non spécifique Syndrome inflammatoire non spécifique – Stigmates de l’infection streptococcique Stigmates de l’infection streptococcique ↑ ↑taux de ASLO > 200 UI/ml taux de ASLO > 200 UI/ml Ascension taux des ASLO à 2 prélèvements Ascension taux des ASLO à 2 prélèvements Autres enzymes du streptozyme : Autres enzymes du streptozyme : antistreptodornase ; antistreptokinase… antistreptodornase ; antistreptokinase…  Signes bactériologiques Signes bactériologiques - TDR - TDR - Prélèvement de gorge - Prélèvement de gorge EVOLUTION EVOLUTION EDS: clinique: T°, arthrite, auscultation EDS: clinique: T°, arthrite, auscultation para clinique: CRP, ECG… para clinique: CRP, ECG… Modalités Modalités – Favorable Favorable  T° chute en LYSIS T° chute en LYSIS  Pas de séquelles articulaires Pas de séquelles articulaires - Défavorable: complications - Défavorable: complications Formes cliniques Formes cliniques Formes compliquées Formes compliquées Cardite rhumatismale Cardite rhumatismale  CDD: dyspnée, palpitations, précordialgies CDD: dyspnée, palpitations, précordialgies  Topographie Topographie Endocardite Endocardite Myocardite Myocardite Péricardite : jamais de constriction Péricardite : jamais de constriction Pancardite: cœur rhumatismal Pancardite: cœur rhumatismal malin de Trousseau malin de Trousseau Risques de la cardite rhumatismale Risques de la cardite rhumatismale Hémodynamique Hémodynamique Troubles du rythme Troubles du rythme Troubles thromboemboliques Troubles thromboemboliques Infectieux : endocardite d’OSLER Infectieux : endocardite d’OSLER Inflammatoire : Inflammatoire : Reprise inflammatoire Reprise inflammatoire Cœur rhumatismal évolutif de Cœur rhumatismal évolutif de Rivière et Pichon Rivière et Pichon Complication neurologique : Complication neurologique : Chorée de SYDENHAM Chorée de SYDENHAM Début: 2 à 6 mois après l’angine Début: 2 à 6 mois après l’angine hypotonie, hypotonie, mouvements anormaux mouvements anormaux modifications de l’humeur. modifications de l’humeur. Etat: Ataxie, chorée, hypotonie Etat: Ataxie, chorée, hypotonie Evolution: sans séquelles Evolution: sans séquelles Formes cliniques Formes cliniques Formes topographiques Formes topographiques – Mono articulaires Mono articulaires – Atypiques Atypiques : petites articulations ; : petites articulations ; rachis rachis Diagnostic Diagnostic Diagnostic positif: Diagnostic positif: Critères de DUCKETT JONES Critères de DUCKETT JONES (en 1944) (en 1944) Critères majeurs Critères majeurs Cardite Cardite Arthralgies Arthralgies Polyarthrite Polyarthrite Chorée Chorée Erythème marginé Erythème marginé Nodosités sous cutanés Nodosités sous cutanés Critères mineurs Critères mineurs Fièvre Fièvre Allongement du PR Allongement du PR VS accélérée VS accélérée Hyperleucocytose Hyperleucocytose CRP positive CRP positive Antécédents Antécédents rhumatismaux rhumatismaux personnels ou la personnels ou la cardiopathie post cardiopathie post streptococcique streptococcique Critères de DUCKETT JONES Critères de DUCKETT JONES La preuve de l’infection La preuve de l’infection Elévation significative taux des ASLO Elévation significative taux des ASLO TDR ou PV gorge positif TDR ou PV gorge positif Diagnostic positif Diagnostic positif: : 2 critères majeurs, ou 2 critères majeurs, ou 1 critère majeur + 2 critères mineurs 1 critère majeur + 2 critères mineurs et une preuve de l’infection streptococcique et une preuve de l’infection streptococcique récente récente Diagnostic différentiel Diagnostic différentiel – Arthrite juvénile idiopathique: maladie de Arthrite juvénile idiopathique: maladie de STILL STILL – Leucoses aigues Leucoses aigues – Drépanocytose Drépanocytose – L’ostéomyélite aigue L’ostéomyélite aigue Diagnostic étiologique Diagnostic étiologique Germe Germe : streptocoque groupe A : streptocoque groupe A Sérotype M18 Sérotype M18 PE PE : : angine angine ; scarlatine ; érysipèle ; scarlatine ; érysipèle Terrain Terrain : : enfant 3 à 15 ans enfant 3 à 15 ans Système HLA DR2 chez le noir Système HLA DR2 chez le noir Système HLA DR4 chez le blanc Système HLA DR4 chez le blanc Couche socio économique défavorisée Couche socio économique défavorisée Traitement Traitement Curatif Curatif Buts Buts 1. 1. Stériliser le foyer streptococcique Stériliser le foyer streptococcique  Péni G : 50 000 UI/Kg/J pendant 10 jours Péni G : 50 000 UI/Kg/J pendant 10 jours  Si allergie macrolides ex érythromycine: 50 mg/kg/j Si allergie macrolides ex érythromycine: 50 mg/kg/j 2. 2. Juguler la maladie inflammatoire Juguler la maladie inflammatoire  Corticothérapie Prednisone : 2 mg /kg/j ; Corticothérapie Prednisone : 2 mg /kg/j ; sans dépasser 80 mg/j sans dépasser 80 mg/j  Acide acétyl salicylé : 100 mg/kg/j Acide acétyl salicylé : 100 mg/kg/j Prévention Prévention Secondaire Secondaire  Pénicillinothérapie : Pénicillinothérapie : BENZATHINE BENZATHINE PENICILLINE en IM PENICILLINE en IM  Amygdalectomie ? Amygdalectomie ? Primaire Primaire  Mesures générales Mesures générales  Antibiothérapie systématique des Antibiothérapie systématique des angines angines Conclusion Conclusion Priorité de santé publique dans PVD Priorité de santé publique dans PVD Grave par complications cardiaques Grave par complications cardiaques Programme de lutte contre le RAA Programme de lutte contre le uploads/Sante/ raa-2.pdf