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B. Gencer B. Tribout A. Alatri L. Mazzolai L. Calanca introduction La thrombose

B. Gencer B. Tribout A. Alatri L. Mazzolai L. Calanca introduction La thrombose veineuse superficielle (TVS) a été longtemps considérée comme une affection bénigne et sans conséquen ce, raison pour laquelle nous ne disposons à ce jour que de peu de données solides concernant la prise en charge.1,2 D’ailleurs, les recommandations 2008 de l’American College of Chest Phy sicians (ACCP) ne dépassent pas le niveau de preuves de grade 2B ou 2C (recommandations de niveau faible).3 Dans le cou rant de l’année 2010, deux études ont été publiées apportant chacune une contribution significative tant au niveau épidé miologique 4 que du traitement.5 Dans la première partie de l’article, nous aborde rons quelques notions générales relatives à la TVS. Par la suite, nous discuterons l’association de la TVS avec la thrombose veineuse pro fonde (TVP) ou l’embolie pulmonaire (EP).6,7 Nous passerons enfin en revue les dernières données de la littérature concernant le traitement de la TVS et les recom mandations actuelles. généralités Le médecin de premier recours est régulièrement confronté avec les patholo gies vasculaires, et les consultations relatives à la suspicion d’une TVS ne sont pas rares. L’anamnèse doit rechercher les facteurs de risque classiquement évoqués lors d’événements thrombotiques. En cas de TVS des membres supérieurs, il faut considérer aussi la présence, voire la pose récente de voies veineuses ainsi que d’éventuelles injections ou de perfusions, par exemple de cytostatiques. En ce qui concerne la TVS des membres inférieurs (MI), la majorité des évé nements survient dans un contexte de veines variqueuses. En cas de TVS sur veines saines, il s’agira d’évaluer les modalités de survenue de la TVS, son carac tère récidivant, et d’évaluer la présence de pathologies à risque thrombotique, en particulier un cancer latent mais aussi une atteinte infectieuse, une maladie de Buerger ou de Behçet ou des anticorps antiphospholipides. Superficial vein thrombosis : what’s new in the management ? Lower limbs superficial venous thrombosis (SVT) is a relatively frequent disease. Its pre valence among patients consulting their trea ting physician is estimated to be 10.8% among women and 4.9% among men. Up to 25% of at risk patients with isolated SVT present with a concomitant DVT. Ultrasound imaging may play a role in the management of these pa tients allowing precise diagnosis, determina tion of thrombus extension and presence of associated DVT. From data recently appea red in the literature treatment of SVT with pro phylactic doses of fondaparinux may be pro posed to at risk patients with isolated SVT. Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 2098-101 La thrombose veineuse superficielle (TVS) des membres infé rieurs est une pathologie fréquente dont la prévalence chez les patients consultant leur médecin traitant est estimée à 10,8% chez les femmes et à 4,9% chez les hommes. Chez des patients à risque, lors d’une TVS, on peut retrouver une throm bose veineuse profonde (TVP) concomitante jusqu’à 25% des cas. L’ultrason joue un rôle important dans la prise en charge de la TVS, il permet de confirmer le diagnostic, d’évaluer l’ex tension du thrombus et de déterminer la présence d’une TVP associée, ce qui permet en fin de compte d’établir la meilleure stratégie thérapeutique. Au vu des données apparues récem ment dans la littérature, un traitement par fondaparinux à dose prophylactique semble justifié chez des patients à risque pour une durée minimale de quatre semaines. Thrombose veineuse super ficielle : quelles nouveautés dans la prise en charge ? le point sur… 2098 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 26 octobre 2011 Drs Baris Gencer, Bruno Tribout, Adriano Alatri, Lucia Mazzolai et Luca Calanca Service d’angiologie CHUV, 1011 Lausanne baris.gencer@hospvd.ch bruno.tribout@chuv.ch adriano.alatri@chuv.ch lucia.mazzolai@chuv.ch luca.calanca@chuv.ch Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 26 octobre 2011 2099 En cas de TVS sur veines variqueuses, il est parfois diffi cile d’évaluer cliniquement avec précision l’extension proxi male du thrombus. Celui-ci peut s’étendre dans la grande veine saphène au niveau intrafascial bien plus proximale ment que la limite, visible cliniquement, relative aux trajets variqueux sus-fasciaux. L’examen ultrasonographique (US) joue un rôle décisif dans ce contexte. tvs et tvp/ep : manifestations d’une même maladie thromboembolique veineuse ? La prévalence d’un épisode de TVS des MI chez les patients consultant leur médecin de premier recours est estimée à 10,8% chez les femmes et à 4,9% chez les hommes. Celle-ci est plus élevée que la prévalence d’un épisode de TVP/EP, estimée à 4% chez les femmes et 3% chez les hom mes.8 Le lien entre les deux affections, TVS et TVP/EP, est établi mais la fréquence de l’association demeure contro versée du fait d’une grande variabilité des valeurs, attri buable à des études de petites tailles avec des limitations méthodologiques. La littérature nous donne des interval les de 3 à 40% quant à la présence d’une TVP associée 9 et de 2 à 13% pour une EP symptomatique associée en cas de TVS diagnostiquée.10,11 Deux mécanismes sont principalement décrits pour cette association : premièrement, le thrombus superficiel pro gres se vers le réseau veineux profond le plus fréquem ment par la jonction saphéno-fémorale, la grande veine saphè ne étant le site le plus touché, dans 65 à 86% des cas, et plus rarement, par la jonction saphéno-poplitée et les veines perforantes.12,13 Deuxièmement, une TVP non con ti guë survient à distance de la TVS, voire en controlatéral, surtout dans des états d’hypercoagulabilité divers (throm bophilie, néoplasie…). De plus, un épisode de TVS isolée demeure un facteur de risque pour un prochain événement thromboemboli que (TVP, EP).7,14,15 Une récente étude rétrospective en méde cine de premier recours a mis en évidence un risque aug menté d’environ dix fois de survenue de TVP dans les six mois après un épisode de TVS spontanée, mais tout en soulignant le fait que le risque en valeur absolue demeure faible (3%).16 Une autre étude prospective a montré que 4% des patients vus aux urgences avec une TVS isolée ont dé veloppé une TVP dans les six mois ; la recherche active d’une TVP surtout en cas de facteurs de risque tels que néoplasie, thrombophilie ou immobilisation devrait être effectuée.17,18 Une analyse post-hoc de l’étude STENOX a mis en évidence comme facteurs de risque de complica tions après une TVS (progression de la TVS ou développe ment d’une TVP/EP) : la présence d’une TVS récente (l 7 jours), le sexe masculin, les antécédents de TVP ou l’insuf fisance veineuse sévère.6 A signaler que la TVS survient surtout (70% des cas) dans un contexte d’insuffisance veineuse superficielle avec un ré seau veineux variqueux, et le lien avec le développe ment d’un cancer n’a été clairement démontré qu’avec un épisode de TVS idiopathique.19 Si bien que la mortalité à trois mois est estimée de 0,1 à 1% pour la TVS contre 5% pour la TVP. l’étude post : étude observationnelle prospective multicentrique de la tvs L’étude POST, publiée en 2010, s’est intéressée au de venir des patients présentant une TVS symptomatique des MI (postopératoire exclue) dont la taille minimale était de 5 cm au duplex veineux. La population comportait 810 pa tients, âgés en moyenne de 65 ans dont 65% de femmes. Le premier examen ultrasonographique a mis en évidence la présence de TVP associée dans 25% des cas (dont 42% de TVP non en continuité avec la TVS) et 4% des patients présentaient une embolie pulmonaire symptomatique as sociée. Ces résultats sont en concordance avec les données récoltées au service d’angiologie du CHUV où 24% des pa tients présentant une TVS des MI ont aussi une TVP asso ciée. Toutefois, ces chiffres sont très probablement suresti més par le fait que les patients adressés par les praticiens aux angiologues pour un US (tant dans l’étude POST que dans notre propre expérience) sont des patients potentiel lement considérés par leur médecin traitant comme à ris que thrombotique. Le suivi prospectif à trois mois des patients de l’étude POST a démontré une incidence de TVP de 3%, d’EP de 0,5% et d’extension ou de récidive de TVS de 5% et cela malgré un traitement entrepris comprenant une large pres cription d’anticoagulant. Dans cette étude, les facteurs de risque associés à une complication thromboembolique (EP, TVP, extension TVS et récidive de TVS) sont les suivants : sexe masculin, antécédent de TVP, absence de veine vari queuse et antécédent de cancer. Le taux de mortalité en cas de TVS isolée est de 0,4% et en cas de présence de TVP concomitante le taux est estimé à 5% : cette différence peut être attribuée à la présence de comorbidités. le traitement de la tvs reste mal établi Les médecins de premier recours sont les principaux concernés par le traitement qui demeure jusqu’à ce jour mal établi avec une attitude proposée qui reste variée comme la surveillance clinique, le traitement par anti-inflamma toires non stéroïdiens (AINS) (topiques ou systémiques), les bas de compression, l’anticoagulation ou le geste chirur gical. Les objectifs du traitement peuvent se résumer à deux items : prévenir une complication thromboembolique et soulager les symptômes.14 L’étude POST a bien mis en évidence la diversité du traitement effectué. Les patients uploads/Sante/ rms-314-2098.pdf