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Mémoire original Splénectomies cœlioscopiques chez l’enfant : expérience et rés

Mémoire original Splénectomies cœlioscopiques chez l’enfant : expérience et résultats* P. de Lagausie1**, P. Rorlich2, M. Benkerrou3, A. de Buys Roessingh1, S. Malbezin4, A. El Ghoneimi1, Y. Aigrain1 1Service de chirurgie infantile, hôpital Robert-Debré, 48, boulevard Sérurier, 75019 Paris, France ; 2service d’hématologie, hôpital Robert-Debré, 48, boulevard Sérurier, 75019 Paris, France ; 3centre de la drépanocytose, hôpital Robert-Debré, 48, boulevard Sérurier, 75019 Paris, France ; 4service d’anesthésie, hôpital Robert-Debré, 48, boulevard Sérurier, 75019 Paris, France (Reçu le 10 avril 2000 ; accepté le 5 mars 2001) Résumé Les techniques de cœlioscopie ainsi que l’instrumentation se sont développées ces dernières années et permettent actuellement de réaliser de nombreuses interventions. La splénectomie chez l’enfant est essentiellement indiquée en cas d’hémopathie. Patients et méthodes. – Nous rapportons notre expérience de 23 cas (âgés de trois à 14 ans) de splénectomie sous laparoscopie (sphérocytose héréditaire [neuf cas], drépanocytose [quatre], pur- pura thrombopénique idiopathique [trois], autres causes [trois]). La technique est décrite. Dans trois cas, une cholécystectomie était associée. Un seul cas a dû être converti. Résultats. – La durée d’intervention était en moyenne de 170 min (extrêmes : 115–230 min). La sor- tie était possible en moyenne au sixième jour (extrêmes : 3–15 j). Trois enfants ont eu des complica- tions respiratoires et deux un abcès profond, traité par antibiothérapie. Le recul varie de deux mois à quatre ans sans aucune complication en rapport avec l’intervention. Conclusion. – La splénectomie sous cœlioscopie est devenue une technique de choix chez l’enfant. Elle a supplanté dans notre service les techniques à ciel ouvert. © 2001 Éditions scientiﬁques et médicales Elsevier SAS splénectomie / cœlioscopie / sphérocytose héréditaire / drépanocytose / thrombopénie Summary – Pediatric laparoscopic splenectomy: our experience and technique. Pediatric laparoscopic splenectomy is a relatively new surgical procedure. Advances in instrumenta- tion and technique now make this procedure possible. Splenectomy is frequently performed in child- ren for various hematologic and autoimmune diseases. Patients and methods. – This article reviews the indication for splenectomy, the technique of lap- aroscopic splenectomy and our results. Between January 1996 and January 2000, 23 children under- went laparoscopic splenectomy. Three of them also had a concomitant cholecystectomy. Their ages ranged from three to 14 years. Nine children had hereditary spherocytosis, four were affected by sickle cell disease, three had an idiopathic thrombocytopenia and three a hemolytic disease. One patient was converted. *Travail présenté au 57e congrès de chirurgie pédiatrique (Paris, septembre 2000). **Correspondance et tirés à part. Adresse e-mail : pascal.delagausie@rdb.ap-hop-paris.fr (P. de Lagausie). Arch Pédiatr 2001 ; 8 : 584-7 © 2001 Éditions scientiﬁques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés S0929693X00002815/FLA Results. – Mean operative time was 170 min (range, 115–230 min). Hospital stay ranged from three to 15 days (median, 6). Five patients had complications (three pneumonia and two deep abcesses). Median follow-up was 20 months (two months to four years) without problems regarding procedure. Conclusion. – Regarding the low complication rate for this type of patient and the advantages of a small abdominal trauma in the postoperative period, the laparoscopic approach for elective splenec- tomy in hematological disorders is the technique of choice. © 2001 Éditions scientiﬁques et médi- cales Elsevier SAS splenectomy, methods / laparoscopy / spherocytosis, hereditary / sickle cell disease / child Depuis plusieurs années, les techniques de chirurgie vidéo-assistées (laparoscopie, thoracoscopie, rétro- péritonéoscopie) ont envahi le champ de la chirurgie pédiatrique. Les indications et les techniques ont été progressivement mieux cernées. Les indications d’une splénectomie chez l’enfant sont limitées aux rates hématologiques, les splénec- tomies post-traumatiques ayant pratiquement dis- paru. Le développement des techniques de cœliochi- rurgie et l’adaptation de l’instrumentation permettent de pratiquer une splénectomie chez l’enfant, quel que soit son âge. Nous rapportons notre expérience concernant cette technique. MATÉRIELS ET MÉTHODES Nous avons repris l’ensemble des cas de splénecto- mie opérés dans notre service entre janvier 1996 et janvier 2000. Nous avons relevé les maladies ayant conduit à l’indication de ce geste, l’âge de l’enfant au moment où il a été pratiqué, la technique utilisée, les complications peropératoires, les suites et les complications postopératoires. Nous installions l’enfant en décubitus dorsal avec un billot sous le ﬂanc gauche, jambes écartées. Cinq trocarts étaient utilisés : un de 10 mm pour l’optique (ombilic), trois de 5 mm pour les instruments (ﬂancs gauche et droit, xiphoïde), et un de 15 mm pour intro- duire l’endo-catch nécessaire à l’extraction de la rate (pli inguinal gauche). Le geste consistait, après ouverture de l’arrière cavité des épiploons, en un iso- lement et une ligature du pédicule, trois fois à l’aide d’une pince automatique (endo-GIA), et 20 fois par ligature interne au ﬁl résorbable de chacun des élé- ments du pédicule. La queue du pancréas était ensuite mobilisée, puis les ligaments colosplénique, phréno- splénique et gastrosplénique (hémostase des vais- seaux courts). Une fois complètement mobilisable, la rate était introduite dans l’endo-catch (Tycot) qui était extériorisé partiellement au niveau du pli ingui- nal. La rate était alors morcelée par digitoclasie et envoyée au laboratoire pour examen anatomopatho- logique. RÉSULTATS Vingt-trois enfants (dix ﬁlles et 13 garçons), âgés en moyenne de six ans (extrêmes : 3–14 ans) ont été opérés selon cette technique. Les maladies ayant conduit à l’intervention étaient : sphérocytose héré- ditaire (neuf fois), drépanocytose avec épisodes ité- ratifs de séquestration splénique (quatre fois), pur- pura thrombopénique idiopathique résistant au traitement médical (trois fois), thrombopénie liée à l’X (trois fois), -thalassémie (une fois), syndrome d’Evans (une fois), anémie auto-immune (deux fois). Dans tous les cas, le traitement médical ne contrôlait plus le syndrome hémolytique érythrocytaire ou thrombopénique, justiﬁant parfois un geste en semi- urgence. Dans deux cas de sphérocytose héréditaire, une migration de calculs dans la voie biliaire princi- pale conduisait conjointement à l’indication de cho- lécystectomie et de splénectomie. En cas de drépanocytose, les enfants étaient pré- parés à l’intervention par échange transfusionnel et hyperhydratation préopératoire. Dans tous les cas, une vaccination antipneumococcique a précédé le geste chirurgical. L’âge auquel était pratiquée l’intervention était en moyenne de 6,7 ans (extrêmes : 2–14 ans). Le geste consistait en une splénectomie isolée (15 fois), un complément de splénectomie après splénectomie par- tielle (deux fois, respectivement deux et quatre ans après le geste initial), une splénectomie associée à une cholécystectomie (trois fois, dont deux avec une opaciﬁcation associée ou non à un lavage de la voie biliaire principale), ou une splénectomie associée à Splénectomies cœlioscopiques 585 un autre geste (biopsie médullaire, circoncision ou amygdalectomie), trois fois. Le temps d’intervention moyen était de 170 min (extrêmes : 115–230 min). Une seule fois, au début de notre série, une conversion a été nécessaire du fait d’un saignement veineux. Une autre fois, une plaie de la veine splénique a été contrôlée en cœlioscopie. Aucun des patients n’a été transfusé pendant ou après l’intervention. Un enfant a eu une brèche diaphrag- matique au cours du geste. Il s’agissait d’une reprise de splénectomie partielle avec une rate accolée de façon très intime au diaphragme. La suture diaphrag- matique a été réalisée sous cœlioscopie. Les suites opératoires ont été très simples dans la majorité des cas avec une reprise de l’alimentation entre j1 et j2 postopératoires et un séjour hospitalier postopératoire moyen de 6,5 jours (extrêmes : 3–15 jours). Les enfants sont sortis avec une antibio- prophylaxie systématique par Oracillinet. Les com- plications ont été une pneumopathie trois fois : deux enfants drépanocytaires et l’enfant qui avait une brè- che diaphragmatique et qui a constitué un épanche- ment pleural ayant nécessité un drainage et 72 heu- res de ventilation en réanimation. Ces enfants ont été traités par antibiothérapie et kinésithérapie respira- toire. Dans deux cas, une collection profonde, révé- lée par une ﬁèvre postopératoire et conﬁrmée à l’échographie (taille : 2 et 1,5 cm) a nécessité une antibiothérapie intraveineuse prolongée, mais sans drainage, la taille de ces collections étant trop faible pour les ponctionner éventuellement. Le recul varie entre deux mois et quatre ans (moyenne 20 mois).Aucune complication secondaire n’est à signaler, et notamment aucun épisode d’occlu- sion. DISCUSSION Les indications de splénectomie chez l’enfant sont devenues rares, les rates traumatiques étant mainte- nant toujours traitées de façon conservatrice du fait de leur rôle dans la défense immunitaire, notamment vis-à-vis des germes encapsulés. Dans un certain nombre de cas cependant, cette intervention peut être nécessaire. Dans la sphérocytose héréditaire, une ané- mie chronique majeure nécessitant des transfusions itératives peut conduire à proposer ce geste. De même, des épisodes de séquestration splénique à répétition chez le drépanocytaire peuvent motiver cette intervention. Enﬁn, ce geste peut être proposé dans certains cas de thrombopénies auto-immunes après échec des thérapeutiques médicales [1]. Depuis plusieurs années, les progrès en matière de cœlioscopie ont permis d’effectuer des splénecto- mies, d’abord chez l’adulte [2] puis chez l’enfant [3, 4]. Les avantages de cette technique sont une reprise du transit plus rapide [5], des douleurs postopératoi- res moindres [6], une sortie du service plus rapide et un bénéﬁce esthétique indiscutable. La diminution de brides postopératoires, comme pour toutes les interventions sous cœlioscopie, est aussi un avantage certain à long terme. Nous n’avons pas uploads/Sante/ splenectomie-coelio.pdf