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Les Spondyloarthrites à début Tardif Présenté par : Dr. ADNINE A. Encadré par :

Les Spondyloarthrites à début Tardif Présenté par : Dr. ADNINE A. Encadré par : Pr. ABOURAZZAK FE. Plan: I. Introduction II. Nosologie III. Epidémiologie IV. Physiopathologie. V. Diagnostic positif VI. Diagnostic différentiel VII.Formes cliniques VIII. Evaluation de la maladie IX. Prise en charge X. Conclusion I. Introduction : Les spondyloarthrites (SpA) sont un groupe de rhumatismes inflammatoires chroniques. La maladie se déclarent habituellement à l'âge adulte. Le début juvénile et le début tardif sont bcp moins rares Les spondyloarthrites à début tardif constituent une forme particulière. Introduction Terrain particulier ++++ Sujets fragiles Comorbidités Contre indications des traitements EI =Polymédications Caractéristiques particulières : Epidémiologiques Cliniques Evolutives et thérapeutiques. Peu de publications dans la littérature II. NOSOLOGIE Concept de Spondyloarthrites. Les spondyloarthrites à début tardif LOAS Vs LOPS Late onset peripheral spondyloarthritis = LOPS Late onset Ankylosing spondylitis = LOAS . Description princeps LOPS : Dubost and Sauvezie 1989 10 cas d hommes : - Oligoarthrite asymétrique destructrice avec œdème asymétrique prenant le godet. - Age de début : sup 50 ans. - HLA B27 positif. [31] Dubost JJ, Sauvezie B. Late onset peripheral spondyloarthropathy. J Rheumatol 1989;16:1214–7. Les spondyloarthrites à début tardif  De 1989 – 2009 : Age > 50 ans LOPS syndrome ++ LOAS Depuis les critères ASAS Seuil retenu : LOPS et LOAS . Age > 45 ans. À l’exception du rhumatisme psoriasique : Age > 60 ans Mais sujet âgé > 65 ans. Toute les formes de spondyloarthrites peuvent se manifester tardivement. Les spondyloarthrites à début tardif Spondyloarthrite à début tardif Spondyloarthrite à révélation tardive III. EPIDEMIOLOGIE EPIDEMIOLOGIE La prévalence des spondyloarthrites a début tardif est mal connue. Les études sont très hétérogènes. Dans une étude française : 10 % des RIC diagnostiqués après 60 ans sont des Spondyloarthrites Contre 38% avant 60 ans AS PsA uSpA Avant 60 ans 41 % 36 % 19% Apres 60 ans 16 % 60 % 23 % EPIDEMIOLOGIE Brazilian Registry of SpA : 1,424 patients meeting the ESSG criteria Of these, 66.5 % had AS, 18 % PsA, 6.7 uSpA, 5.5 % ReA, and 3.5 % arthritis related to IBD. Appariés à l Age > 50 ans AS : 28% AS PsA : 61 % uSpA : 10% LOPS est plus fréquente LOAS ++++ Brandt J, Bollow M, Haberle J, et al. Studying patients with inflammatoryback pain and arthritis of the lower limbs clinically and by magnetic resonance imaging: many, but not all patients with sacroiliitis have spondyloarthropathy. Rheumatology (Oxford) 1999;38:831–6. Epidémiologie EPIDEMIOLOGIE : Rhumatisme psoriasique à début Tardif. EPIDEMIOLOGIE Arthrite réactionnelle et Arthrite avec Enterocolopathie sont bcp moins rare. Arthrite réactionnelle surtout à germe digestif. Physiopathologie : Physiopathologie: Facteurs de risque Mécanismes physiopathologiques Spécificité des SpA à début Tardif HLA B27 Structure ERAP1 and ERAP2 are endoplasmic reticulum aminopeptidases with complementary substrate preferences that trim peptides to be loaded onto, and presented by, HLA class I proteins. Facteurs de risques : le stress +++ , Physiopathologie: Facteurs de risque Physiopathologie: mécanismes , Physiopathologie: Enthésite , Physiopathologie: Synthèse osseuse excessive Late onset spondyloarthritis Absence de données dans la littérature. Même pathogénie mais probablement une signature génétique. Late onset of PsA Moins d’antécedants familiaux de Psoriasis et PsA. Plusieurs allèles : facteurs de risque probable ? Un segment génétique localisé au niveau du chromosome 6p21.3 MICA-A9 , Notch4 , Macrophage inhibitory factor (MIF), IL 2 , IL 4, IL 10. HLA B27 est moins fréquent est associé positivement a l’atteinte axiale et négativement au début tardif Diagnostic positif. Le TDD: LOPS. Signes cliniques LOPS : forme particulière des spondyloarthrites. Début est aigue +++. Altération de l’état général et fièvre 71%. Fatigue Atteinte osteoarticulaire est souvent sévère Réponse aux AINS est modérée Signes cliniques : Atteinte articulaire Arthrites +++++, Rarement arthralgies. Impotence fonctionnelle Oligoarthrite Asymétrique des membres inférieurs 50% Atteinte des hanches est rare +++ Polyarthrite symétrique avec atteinte des IPD 45% Atteinte rhizomélique 3% - Souvent associé à des œdèmes +++. Signes cliniques : Atteinte Axiale Moins fréquente et Moins sévère. Douleur et raideur Plus fréquente chez l homme HLAB27 + Atteinte du rachis cervical et dorsale. Atteinte lombaire plus rare. Les fessalgies sont rare. Signes cliniques : Atteinte enthésique Enthésite des membres inférieurs (plus sévére) Atteinte thoracique antérieure bcp plus fréquente++ Signe clinique : Dactylite Elle est plus fréquente plus sévère et répond moins au traitement. Membres supérieures > Membres inférieurs. Signes cliniques: atteinte extra- articulaire. Signes oculaire : Uvéite et conjonctivite bcp moins fréquente. Signes digestives : Pas de différence avec le EOSpA, Découverte fréquente de lésions asymptomatiques à l’endoscopie Signes cardiaque et pulmonaire. LOPS vs EOSpA : Absence de donnée dans la littérature. Biologie Syndrome inflammatoire majeur : ++++ VS > 80 mm/h HLA B27. Diagnostic des comorbidités et diagnostic différentiel Imagerie Radiographies Demandés systématiquement. Interprétation difficile. Surtout au niveau du bassin et du rachis. Radiographies Radiographies Tomodensitométrie Intérêt très limité Interprétation difficile Cherche l’ankylose et les érosions au versant iliaque. IRM des SI IRM des SI Critères diagnostiques Aucune recommandation ! Diagnostic différentiel : Atteinte articulaire paranéoplasique Sujet âgé ++++ Altération de l’etat général et la fièvre Œdème Syndrome inflammatoire majeur Polyarthrite rhumatoïde à début tardif Forme polyarticulaire PR like +++ Forme avec atteinte cervicale, Bilan immunologique positif le plus souvent. Dans le LOPS : Atteinte articulaire légérement asymétrique. Oedeme articulaire. Réponse légére à la corticothérapie Pathologie microcristalline Goutte : Facteurs de risque, Forme oligoarticulaire. Ponction articulaire : présence ce cristaux d acide urique. Rx : signes d’arthropathie goutteuse CCA: Sujet agé et atteinte polyarticulaire Atteinte du rachis cervicale Ponction articulaire : présence de cristaux de pyrophosphate de calcium Imagerie : signes spécifiques Pseudopolyarthrite rhizomélique PPR syndrome ou maladie. Formes rhizomélique +++ Atteinte des ceinture avec altération de l’etat générale. Syndrome inflammatoire majeur. Intérêt de l’HLA B27 et l’echographie des épaules. RS3PE Polyarthrite avec œdème Caractère symétrique Réponse à la corticothérapie Algodystrophie Atteinte multiple Caractére dououreux avec oedeme +++ Absence de syndrome inflammatoire. Formes cliniques LOAS : Spondyloarthrite axiale à début tardif Sexe ratio : 2/1 Début aigue. Moins de lombalgie et plus de dorsalgies et cervicalgies. Progression structurale lente Moins de réponse au AINS. LOPsA : rhumatisme psoriasique à début tardif Age > 60 ans Souvent associé ou suite à un psoriasis cutanée. FR: psoriasis, obésité et comorbidités cardiaque. Rarement précède le psoriasis cutanée. Atteinte unguéale et dactylite plus fréquente ++. Atteinte plus sévère et progression structurale plus accéléré +++. Forme oligoarticulaire et polyarticulaire PR like ++. ReA : Arthrite réactionnelle du sujet âgé Rarement observé Surtout a germe digestif Diagnostic difficile Evolution vers une spondyloarthrite a début tardif +++ Forme particulière Cervicalgies fébriles Diagnostic difficile. Dc différentiel : spondylodiscite. Evaluation : Evaluation des manifestations extra- articulaires Digestive. Cutanée. Oculaire. Pulmonaire. Cardiaque. Evaluation des comorbidités +++. Cardiovasculaires +++. Métaboliques. Osseuses. Rénale. Risque infectieux. - Autre: Cognitive Psychiatrique Neoplasique Comorbidités cardiovasculaires et métaboliques Dépistage et traitement de l’HTA. Bilan lipidique systématique. Obésité. Dépistage d’un diabète. / Equilibre d’un diabète existant. Recherche d’un syndrome métabolique. Recherche hyper-uricémie voir goutte. Comorbidités cardiovasculaires Osseuses Statut vitamino calcique : Evaluation des apports en calcium. Risque de fracture (FRAX). DMO et VFA. Traitement : V . PRISE EN CHARGE : OBJECTIFS : Traiter la douleur. Préserver la fonction et l’autonomie. Contrôler la maladie et éviter la progression structurale. Dépister et traiter les comorbidités. Eviter les effets indésirables des traitements. PRISE EN CHARGE : Moyens Moyen Education thérapeutique Traitement médical Traitement physique Traitement chirurgical Traitement des comorbidités Education thérapeutique +++++++ Traitement médical - Traitement symptomatique Antalgiques AINS Corticothérapie - Traitement de fond CsDMARDs bDMARDs TsDMARDS Antalgiques 1 er pallier : bonne tolérance versus faible effets. 2eme pallier : Codeine, Tramadol: Sujet âgé : Mauvaise tolérance. Somnolence, Vertiges, Nausées et vomissement, Syndrome confusionnel, Dépression respiratoire, Analogues Morphiniques : prescription très prudente :Indication rare. AINS Inhibiteurs des cox1 et cox2. Inhibiteurs sélectives des Cox2. Première cause de morbidité liée au médicaments. Evaluation cardiovasculaire, rénale et digestive. LOSpA : Bonne efficacité sur l’atteinte axiale celecoxib (inhibition de la progression structurale) Moins d’efficacité sur l’atteinte périphérique Préferer les molécules avec demi vie courte. Monothérapie / en combinaison avec DMARDs AINS et interactions chez les sujets agés Corticothérapie La corticothérapie : Préférer la voie locale. Préférée une faible dose sur une courte durée. Evaluation : cardiovasculaire, métabolique (Hyperglycémie), risque infectieux++. Bonne tolérance digestive et rénale. Longue durée : osteoporose, atrophie cutanée et cataracte. Pas de différence d’effet entre EOSpA et LOSpA. CsDMARDS csDMARDs : Methotrexate. Sulfasalazine. Leflunomide. Ciclosporine. Peu d’etudes sur les LOSpA Etudes randomisées controlées : Methotrexate et Sulfalazine. Efficacité structurale prouvée : Méthotrexate et leflunomide. Absence d’effets sur l’atteinte axiale, la dactylie, l’enthésite et les manifestations EA (sauf Psoriasis) CsDMARDS Methotrexate : Analogue de folate : inhibition de la dihydrofolate reductase = inhibition de la formation d’adénosine. Effets : Inhibition de la prolifération des cellules immunitaires, Stimulation de leurs apoptose. Suppression de JAK/STAT. Prise intra-musculaire ou sous cutanée. 0,3mg/kg/semaine. Démarrer toujours par une faible dose 10mg/sem at augmenter par pallier de 2,5mg. Methotrexate et LOSpA : efficacité sur l’atteinte périphérique. Efficacité moindre +++ Plus d’effets indesirables (GI) et à moindre dose. CsDMARDS Sulfafalazine : Inhibition de uploads/Sante/ spondyloarthrite-a-debut-tardif.pdf