Remerciez-le!

Remerciez @Admin pour avoir partagé cet document gratuitement, de la manière la plus simple, en partageant sur les réseaux sociaux.

TABLEAU DE GARANTIES Garanties en vigueur au 1er avril 2019 Régime général REMB

TABLEAU DE GARANTIES Garanties en vigueur au 1er avril 2019 Régime général REMBOURSEMENT TOTAL y compris Régime obligatoire BASE BASE + OPTION 1 BASE + OPTION 2 Soins médicaux et paramédicaux Consultations, visites : généralistes et spécialistes - Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 120 % 150 % 370 % - Autres praticiens 100 % 130 % 200 % Consultations psychologues (1) - 120 €/an 140 €/an Actes de sages-femmes 100 % 100 % 100 % Auxiliaires médicaux : infirmier(e)s, kinésithérapeutes... 100 % 100 % 360 % Ambulances, véhicules sanitaires légers... 100 % 100 % 100 % (1) Prise en charge limitée : Option 1 à 120 € par année civile et par bénéficiaire - Option 2 à 140 € par année civile et par bénéficiaire (Plafond commun) Pharmacie selon Service Médical Rendu (SMR) Médicaments à SMR important 100 % 100 % 100 % Médicaments à SMR modéré 100 % 100 % 100 % Médicaments à SMR faible 100 % 100 % 100 % Analyses et examens Actes techniques médicaux et d’échographie - Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 120 % 150 % 370 % - Autres praticiens 100 % 130 % 200 % Actes d’imagerie dont ostéodensitométrie acceptée - Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée 100 % 100 % 370 % - Autres praticiens 100 % 100 % 200 % Examens de laboratoires 100 % 100 % 100 % Actes non remboursés par le régime obligatoire (2) Oui Oui Oui (2) Selon liste sur simple demande à la mutuelle. Appareillages et accessoires médicaux Orthopédie, appareillages et accessoires médicaux acceptés par le régime obligatoire 125 % 125 % 360 % Prothèses auditives 125 % 125 % 360 % + Forfait supplémentaire achat prothèses auditives (3) 400 €/appareil 400 €/appareil 400 €/appareil Achat véhicule pour personne handicapée physique 100 % 125 % 360 % (3) Deux forfaits par année civile et par bénéficiaire Cures thermales Frais de cure (surveillance médicale, soins) hors milieu hospitalier 100 % 100 % 100 % Hospitalisation Frais de séjour 210 % 500 % 500 % Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie, d’anesthésie et d’obstétrique (hors maternité) - Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée (4) 330 % 480 % Frais réels - Autres praticiens 200 % 200 % 200 % Ambulances, véhicules sanitaires légers... 100 % 100 % 100 % Forfait journalier hospitalier Frais réels Frais réels Frais réels Chambre particulière avec nuitée (5)(6) 50 €/Nuit 50 €/Nuit 120 €/Nuit Chambre particulière en ambulatoire (7) 50 €/Jour 50 €/Jour 50 €/Jour Frais d’accompagnant 15 €/Jour 30 €/Jour 80 €/Jour Sur la base des codes DMT (Discipline Médico Tarifaire), la prise en charge est exclue pour les séjours suivants : - cures médicales en établissements de personnes âgées, - ateliers thérapeutiques, - instituts ou centres médicaux à caractère éducatif, psycho- pédagogique et professionnel, - centres de rééducation professionnelle - services de longs séjours et établissements pour personnes âgées. (4) ETABLISSEMENTS NON CONVENTIONNES : Prise en charge limitée à 500% de la base de remboursement. (5) Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l’accord. (6) Psychiatrie : prise en charge limitée à 60 nuits par année civile et par bénéficiaire. (7) Le séjour doit être réalisé dans le cadre d’une hospitalisation avec anesthésie et/ou chirurgie ambulatoire sans nuitée. Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l’accord. Maternité Soins, honoraires de médecins, actes de chirurgie, d’anesthésie et d’obstétrique - Adhérents aux dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée (4) 330 % 480 % Frais réels - Autres praticiens 200 % 200 % 200 % Chambre particulière avec nuitée (5)(8) 1,5 % du PMSS/Nuit 1,6 % PMSS/Nuit 3 % PMSS/Nuit Indemnité de naissance (9) 8 % du PMSS 8 % du PMSS 12 % du PMSS (4) ETABLISSEMENTS NON CONVENTIONNES : Prise en charge limitée à 500% de la base de remboursement. (5) Si établissement conventionné avec accord tarifaire, la mutuelle prend en charge dans les limites des tarifs de l’accord. (8) Limité à 8 nuits. (9) Indemnité par enfant inscrit à la date de sa naissance, ou de son adoption, si déclaration dans les 3 mois suivants cette date. Optique Enfant (moins de 18 ans) (10) Monture 60 % + 100 € 60 % + 100 € 60 % + 100 € Par verre dans le réseau KALIVIA (11)(12) - Simple 60 % + 185 € PEC intégrale PEC intégrale - Complexe 60 % + 300 € PEC intégrale PEC intégrale - Très complexe 60 % + 311 € PEC intégrale PEC intégrale Par verre hors réseau - Simple 60 % + 185 € 60 % + 185 € 60 % + 185 € - Complexe 60 % + 300 € 60 % + 300 € 60 % + 300 € - Très complexe 60 % + 311 € 60 % + 311 € 60 % + 311 € Adulte (18 ans et plus) (10) Monture 60 % + 100 € 60 % + 100 € 60 % + 100 € Par verre dans le réseau KALIVIA (11)(12) - Simple 60 % + 185 € PEC intégrale PEC intégrale - Complexe 60 % + 300 € PEC intégrale PEC intégrale - Très complexe 60 % + 311 € PEC intégrale PEC intégrale PARAGRAPHE imageurs - Crédits photos : Istock. Document commercial. 05/19 KALIVIA, Société par Actions Simplifiée au capital de 5 000 000 € ayant son siège social : 122 rue Javel 75015 Paris, immatriculée au registre du commerce et des sociétés de Paris sous le numéro n° 509 626 552. Harmonie Mutuelle, mutuelle soumise aux dispositions du livre II du Code de la mutualité, immatriculée au répertoire Sirene sous le numéro Siren 538 518 473, numéro LEI n° 969500JLU5ZH89G4TD57. Siège social : 143, rue Blomet - 75015 Paris. TABLEAU DE GARANTIES (suite) Garanties en vigueur au 1er avril 2019 Régime général REMBOURSEMENT TOTAL y compris Régime obligatoire BASE BASE + OPTION 1 BASE + OPTION 2 Optique (suite) Par verre hors réseau - Simple 60 % + 185 € 60 % + 185 € 60 % + 185 € - Complexe 60 % + 300 € 60 % + 300 € 60 % + 300 € - Très complexe 60 % + 311 € 60 % + 311 € 60 % + 311 € Lentilles acceptées par le régime obligatoire 100 % + 250 €/An 100 % + 250 €/An 100 % + 300 €/An Lentilles refusées par le régime obligatoire 250 €/An 250 €/An 300 €/An Opérations de chirurgie correctrice de l’oeil - - 460 €/Oeil (10) Verre simple : verre simple foyer dont la sphère est comprise entre -6.00 et +6.00 et dont le cylindre est inférieur ou égal à +4.00. Verre complexe : verre simple foyer dont la sphère est hors zone de -6.00 à +6.00 ou dont le cylindre est supérieur à +4.00 et verre multifocal ou progressif. Verre très complexe : verre multifocal ou progressif sphéro-cylindrique dont la sphère est hors zone de -8.00 à +8.00 ou verre multifocal ou progressif sphérique dont la sphère est hors zone de -4.00 à +4.00. La prise en charge de la mutuelle est limitée à 1 équipement (1 monture et deux verres) par période de 24 mois pour les adultes ou à 1 équipement par période de 12 mois pour les enfants de moins de 18 ans. La période s’apprécie à compter de la date d’acquisition de l’équipement. Pour les adultes, elle peut être réduite à 12 mois en cas d’évolution de la vue. (11) Remboursement assurant la prise en charge intégrale (PEC intégrale) de verres, amincis en fonction du besoin de correction, durcis et traités antireflet. La liste des verres et traitements concernés est disponible sur simple demande. La prise en charge intégrale s’entend dans la limite des maxima du contrat responsable fixés au 3° de l’article R 871-2 du Code de la sécurité sociale dans sa rédaction issue du décret n° 2014-1374 du 18 novembre 2014. (12) Remboursement conditionné à la mise en oeuvre de la dispense d’avance de frais et au recours à un opticien partenaire agréé Kalivia. Les coordonnées de ces opticiens sont disponibles sur le site internet de la mutuelle ou sur simple demande. Dentaire Soins 100 % 100 % 100 % Autres inlays onlays 270 % 370 % 520 % Prothèses fixes remboursables par le régime obligatoire (13) - Prothèses type céramique sur dents visibles (incisives, canines, pré-molaires) (14) 310 % 370 % 520 % - Inlays-Core 310 % 370 % 520 % - Autres prothèses 310 % 370 % 520 % Piliers de bridge fixes définitifs non remboursables par le régime obligatoire 300 % 300 % 450 % Prothèses fixes transitoires sur dent naturelle 300 % 300 % 450 % Prothèses amovibles remboursées par le régime obligatoire 310 % 370 % 520 % Orthodontie acceptée par le régime obligatoire 266 % 366 % 550 % Orthodontie refusée par le régime obligatoire 100 % 200 % 400 % uploads/Sante/ tableau-de-garanties-rg.pdf