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2 1-S’intéresser au patient 2- S’intéresser aux médicaments Objectifs thérapeut

2 1-S’intéresser au patient 2- S’intéresser aux médicaments Objectifs thérapeutiques Redondance pharmacologique Posologie CI IM Surveillance biologique Suivi thérapeutique Surveillance clinique Identifier problèmes et gestion Conseils au patient Plan de prise Ordonnance 1 Dr XX Médecin Généraliste XX/XX/2014 Mme Leila, 35 ans Ofloxacine 200mg *2/j pendant 7j Spasfon 80mg 1à 2cp 1à 3fois /j en fonction des spasmes douloureux XXXXXXXXXX Mme Leila est traitée par du tardyféron 80mg 1cp*3/j Ordonnance 1 (4 problèmes) Interrogatoire patiente - femme enceinte inquiète / prise d’ATB -Pollakiurie - Brûlures mictionnelles - Spasmes douloureux -Traitement par du tardyféron 80mg Ordonnance 1 (4 problèmes) Interrogatoire patiente - femme enceinte inquiète / prise d’ATB -Pollakiurie - Brûlures mictionnelles - Spasmes douloureux -Traitement par du tardyféron 80mg Ordonnance 1 Dr XX Médecin Généraliste XX/XX/2014 Mme Leila, 35 ans Ofloxacine 200mg *2/j pendant 7j Spasfon 80mg 1à 2cp 1à 3fois /j en fonction des spasmes douloureux XXXXXXXXXX Mme Leila est traitée par du tardyféron 80mg 1cp*3/j Ordonnance 1 (4 problèmes) Interrogatoire patiente - femme enceinte inquiète / prise d’ATB -Pollakiurie - Brûlures mictionnelles - Spasmes douloureux -Traitement par du tardyféron 80mg Ordonnance 1 Dr XX Médecin Généraliste XX/XX/2014 Mme Leila, 35 ans Ofloxacine 200mg *2/j pendant 7j Spasfon 80mg 1à 2cp 1à 3fois /j en fonction des spasmes douloureux XXXXXXXXXX Mme Leila est traitée par du tardyféron 80mg 1cp*3/j Identification du prescripteur La date Signature + cachet prescripteur Identification du patient Ordonnance 1 (Objectifs thérapeutiques ) Traitement DCI Objectif thérapeutique Ofloxacine Ofloxacine Traitement d’une cystite gravidique Spasfon Phloroglucinol Traitement des spasmes Tardyféron Fer Traitement d’une anémie Dr XX Médecin Généraliste XX/XX/2014 Mme Leila, 35 ans Ofloxacine 200mg *2/j pendant 7j Spasfon 80mg 1à 2cp 1à 3fois /j en fonction des spasmes douloureux XXXXXXXXXX Mme Leila est traitée par du tardyféron 80mg 1cp*3/j Ordonnance 1 (Etude des posologies) DCI Posologie recommandée Posologie prescrite Commentaire Ofloxacine 200 mg 200 mg*2 par jour 200 mg*2 par jour Posologie respectée Phloroglucinol 80 mg 2 cp à prendre au moment de la crise, à renouveler en cas de spasmes importants, en respectant un intervalle minimum de 2 heures entre chaque prise sans dépasser 6 par jour 1 à 2 cp * 1 à 3 fois par jour Posologie respectée Tardyféron cp 80 mg 1 comprimé par jour ou tous les 2 jours 1 cp *3 par jour Posologie non respectée • IM : 1- ofloxacine + tardyféron: PE diminution de l’absorption FQ espacer les prises Ordonnance 1 (Etude des interactions Médicamenteuses) Ordonnance 1 Problèmes identifiés 1- cystite chez une femme enceinte: pas de traitement empirique Faire un ECBU ttt probabiliste en attendant les résultats : fosfomycine-trométamol Nitrofurantoine 50 à 100mg*3/j Céfixime 200 mg*2/j puis adaptation selon ATBg 2- éviter les FQ chez la femme enceinte Sont utilisés en dernière alternative dans ce cas préférer cipro à l’oflo 3- Posologie Fer 1 cp/jour 4- patiente inquiète /prise d’ATB Rassurer la patiente Insister sur la nécessité de la prise d’ATB et expliquer les risques encourus 5- ofloxacine + Fer IM : espacer les prises d’au moins 2h Ordonnance 4 Dr XX Médecin généraliste XX/XX/2014 Mme Rafika N, 69 ans Oflocet 200 mg : 1 cp*3 /j Sintrom 4 mg : ½ cp le soir Antacid : 1 càs avant les repas Indocid 25 mg : 1 gel *3/j XXXXXXXXXXXXX Mme Rafika se plaint de brûlures mictionnelles sans altération de l’état général. Elle a été hospitalisée pour une TVP il y a quelques semaines. Dans ses dernières analyses, la clairance de la créatinine était à 18 ml/min/1.73m2 Ordonnance 4 (4p) Interrogatoire patients -Bonne observance -Pas de notion automédication -IR cl creat< 18mL/min Ordonnance 4 (Objectifs thérapeutiques ) Traitement DCI Objectif thérapeutique Ofloxacine Ofloxacine Traitement d’une cystite Sintrom Acenocoumarol Traitement de TVP Antacid Hydroxyde d’Al et de Mg Traitement de reflux gastro œsophagien Indocid Indometacine Traitement symptomatique des douleurs articulaires ou autres Insuffisance rénale sévère CI physiopathologique • Posologie Ofloxacine et IR sévère • Antacid et IR sévère (Mg) • Indocid et IR sévère • Sintrom et IR sévère Ordonnance 4 (Etude des posologies) DCI Posologie recommandée Posologie prescrite Commentaire Ofloxacine 200 mg 100 mg par jour ou bien 200 mg par 48h 200 mg*3par jour Posologie non respectée Chez un sujet insuffisant rénal Clairance Posologies recommandée 20-60 ml/min 200 mg toutes les 24 h <20 ml/min une prise de 200 mg toutes les 48 heures ou une prise de 100 mg toutes les 24 heures. Ordonnance 4 (Etude des posologies) DCI Posologie recommandée Posologie prescrite Commentaire Sintrom Adapter en fonction de l’INR ½ cp le soir A interpréter en fonction INR Insuffisance rénale sévère MMTE !!!! • IM: 1- indocid+sintrom: AD, augmentation du risque hémorragique 2- sintrom+ofloxacine: PE, augmentation de l’effet et du risque hémorragique 3- antacid + medt par voie orale (sintrom/indocid/ofloxacine):PE, diminution de l’absorption Ordonnance 4 (Etude des interactions Médicamenteuses) Ordonnance 4 Problèmes identifiés 1- posologie ofloxacine 1cp ttes les 48h ou cipro 2- indocid Arrêter le ttt 3- antacid Arrêter le ttt 4-IM Sintrom!!!! 5- patiente 69ans avec IR sévèrecystite avec risque de complication ECBU ++++ Ordonnance 2 Dr XX Service d’infectiologie XX/XX/2014 Mr Foued R, 48 ans Akurit 4 : 3cp /j en une seule prise Sintrom 4 mg : ½ cp/j Cordarone 200 mg : 1 cp le soir 5j/7 Doliprane 500 mg : 1 cp*2 /j si besoin XXXXXXXXXXXXX Mr Foued souffrant d’une arythmie auriculaire depuis 3 ans, consulte pour une altération de l’état général évoluant depuis 2 semaines avec asthénie, amaigrissement, des sueurs nocturnes et une fièvre à 39.5 °c. Ordonnance 2 (7p) Interrogatoire patient - poids 75Kg -Pas de notion d’automédication -Bonne observance -Arythmies auriculaires depuis 3ans -Initiation du traitement antituberculeux Ordonnance 2 (7p) Akurit: HRZE Isoniazide : Inhibiteur enzymatique !!!! Rifampicine : Inducteur enzymatique !!!! Ordonnance 2 (Objectifs thérapeutiques ) Traitement Classe thérapeutique Objectif thérapeutique Akurit (HRZE) Antituberculeux Traitement d’une tuberculose Sintrom (Acenocoumarol) AVK Prévention risque thromboembolique du à l’arythmie Cordarone (Amiodarone) Antiarythmique Classe III Traitement de l’arythmie auriculaire Doliprane (Paracetamol) Antalgique, apyrétique Antipyrétique MMTE !!!! Inhibiteur enzymatique !!!! Ordonnance 2 (Etude des posologies) DCI Posologie recommandée Posologie prescrite Commentaire Akurit En fonction du poids du patient: Patient fait 75 kg : 3 cp par jour Posologie non respectée 4 cp par jour Ordonnance 2 (Etude des posologies) DCI Posologie recommandée Posologie prescrite Commentaire Sintrom Grande variabilité inter individuelle, à adapter en fonction de l’INR ½ cp par jour A interpréter en fonction de l’INR DCI Posologie recommandée Posologie prescrite Commentaire Cordarone Traitement d’entretien: ½ jusqu’à 2 comprimés par jour ½ cp par jour Posologie repectée 1- cordarone+sintrom: PE, augmentation de l’effet et du risque hémorragique CAT: Contrôle plus fréquent de l’INR Adapter la posologie du sintrom pendant le traitement par amiodarone et jusqu’à 4 semaines après l’arrêt Ordonnance 2 (Etude des interactions médicamenteuses) 2-Sintrom+rifampicine: PE, diminution de l’effet par induction enz 3-Sintrom +paracetamol: PE, risque d'augmentation de l'effet de l'antivitamine K et du risque hémorragique en cas de prise de paracétamol aux doses maximales (4 grammes/jour) pendant au moins 4 jour Ordonnance 2 (Etude des interactions médicamenteuses) 4- isoniazide+pyrazinamide: PE, addition de l’hépatotoxicité 5- isoniazide + rifampicine: PE, augmentation de l'hépatotoxicité de l'isoniazide par augmentation de la formation de métabolite hépatotoxique CAT: Contrôle biologique (bilan hépatique) et clinique Ordonnance 2 (Etude des interactions médicamenteuses) Ordonnance 2 (7p) Interrogatoire patient -Après qq sem : ASAT et ALAT: 4*normale Hyperuricémie 70mg/L pas d’arthralgie Ordonnance 2 Problèmes identifiés 1- Posologie Akurit > 55Kg 4cp/j en une seule prise à jeun 2- IM sintrom/rifampicine, sintrom/cordarone, Sintrom:MTE renforcer la surveillance du TP puis adapter si nécessaire 3- IM H/R, H/P surveillance bilan hépatique 4- ASAT et ALAT 2*N -Surveillance -Si >5N adaptation Si > 10N arrêter R, H, Z jusqu à normalisation puis réintroduire 1 par 1 5- uricémie 70mg/L/ pas d’arthralgie EI de Pyrazinamide traiter si >110mg/L ou arthralgie Ordonnance 3 CHU XX Service infectiologie XX/XX/2014 Mme Souad M. 35 ans Norvir 100 mg: 1 gel/j Télzir 700 mg : 1 cp*2 /j Combivir : 1 cp*2/j Xanax 0.5 mg : 1 cp*3/j XXXXXXXXXX Mme Souad est HIV positive et toxicomane depuis 9 ans. En récupérant ses médicaments, la patiente évoque une douleur dans la partie supérieure gauche de l’abdomen, un mal de dos, des nausées, une fièvre, des frissons, un rythme Ordonnance 3 CHU XX Service infectiologie XX/XX/2014 Mme Souad M. 35 ans Norvir 100 mg: 1 gel/j Télzir 700 mg : 1 cp*2 /j Combivir : 1 cp*2/j Xanax 0.5 mg : 1 cp*3/j XXXXXXXXXX Mme Souad est HIV positive et toxicomane depuis 9 ans. En récupérant ses médicaments, la patiente évoque une douleur dans la partie supérieure gauche de l’abdomen, un mal de dos, des nausées, une fièvre, des frissons, un rythme prescripteur ????? La date Signature + cachet prescripteur Identification du patient Ordonnance 3 (4p) Interrogatoire patients - Patiente 35ans, séropositive et toxicomane depuis 9ans - Mauvaise Observance - Douleur dans la partie supérieure gauche de l’abdomen, un mal de dos, des nausées, une fièvre, des frissons, un rythme cardiaque rapide. - Dernier bilan biologique: hypercholestérolémie Ttt par du zocor 20 mg Ordonnance 3 CHU XX Service uploads/Sante/ validation-ordonnances-theme-infectiologie.pdf