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source d'informations et moyens utilis s : pr sentation de la personne : et

source d'informations et moyens utilis s : pr sentation de la personne : etat civil : Mme V Age : 75 ans nationalit et langues parl es : date et motif d'hospitalisation : hospitalis depuis 48h, gonalgie bilat rale mode d'admission : lieu d'habitation : Saint denis conditions d'habitation : appartement au 1er tage sans ascenseur situation familiale : veuve depuis 10 ans enfants : fille unique, mari e pr sentation professionnelle : ancienne institutrice la retraite r gime social/mutuelle personne de confiance : oui, fille caract ristiques essentielles de la personne : pr sentation physique (suppl ances) : femme g e de 1m65, tat de maigreur, porte lunette de vue (presbytie) pr sentation psychologique : aime le contact avec les enfants, d plore ne pas tre grand-m re, a le contact facile avec le personnel soignant, se tient inform e de sa pathologie presentation culturelle, cultuelle, loisirs : aime la lecture, aime les gateaux secs habitudes de vie : donne des cours domicile pour enfants en difficult , lecture, se tient inform e des actualit s la TV de mani re journali re histoire de la maladie (r sum de l'origine de la maladie avant l'entr e dans le service) : difficult s marcher depuis 15 jours ant c dents m dicaux et chirugicaux : m dicaux : tat de maigreur, hypo albumin mie, constipation, presbytie allergie : r sum d'hospitalisation ou de s jour (de l'arriv e dans le service la veille) : hypo albumin mie, prescription de compl ments alimentaires riches en prot ines, raison de 3 par jour prescription de traitement antalgique associ un traitement anti-inflammatoire par voie orale par interne du service hier matin mange tr s peu, n'aime pas la cuisine de l'h pital, boit tr s peu, d shydrat e, diminution du p rim tre de marche, difficult se pencher situation ce jour (param tres vitaux, tat g n ral, degr d'autonomie, RDV) : fatigu e, n'a pas dormi cette nuit cause de douleurs aux genoux constip e, n'est pas all la selle depuis 4 jours, prescription d'un traitement laxatif prendre chaque matin par voie orale par le m decin bilan articulaire complet envisag toilette au lavabo assist e par l ve aide-soignant ----------------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------------------------- 2) lements manquants pour completer le recueil de donn es: r gime social/mutuelle, pr sence ou absence d'allergie, ant c dents chirurgicaux, mode d'admission 3) lements permettant de d terminer que Mme V a besoin d'aide pour effectuer sa toilette au lavabo : diminution du p rim tre de marche, difficult se pencher 4) Mme V a des difficult s s'endormir, proposer 10 actions pour favoriser son endormissement : ----------------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------- Notes : EAS SERVICE MEDECINE de 7 14h30, sous la responsabilit et en collab avec l'infirmi re r f rente de service et une aide-soignante Madame Violette, 75 ans, dans service depuis 48h, douleurs inflammatoires aux 2 genous (gonalgie bilat rale) difficult marcher depuis 15 jours, diminution de perim tre de marche, difficult se pencher bilan articulaire complet envisag durant Hospitalisation Veuve depuis 10 ans, a une fille unique mari e habite ST DENIS apartement 1er tage sans ascenseur ancienne insitutrice la retraite, donne des cours chez elle pour l ves en difficult aime le contact avec les enfants, d plore ne pas tre grand m re aime la lecture, se tient inform e des actualit s chaque jour la TV porte des lunettes de vue pour corriger presbytie p se 45kg, mesure 1m65, IMC 16.5 ----> tat de maigreur hypo albumin mie ------> d nutrition pr scription de compl ments alimentaires riches en prot ines 3 fois par jour elle se tient inform e de sa pathologie, a le contact facile avec le personnel soignant hier matin, traitement antalgique associ un traitement anti-inflammatoire par voie orale pr scrite par interne du service habituellement constip e, inform ce matin qu'elle n'a pas t la selle depuis 4 jours m decin a prescrit aujourd'hui un traitement laxatif prendre chaque matin par voie orale depuis hospitalisation, mange tr s peu (tasse de caf au lait avec tartine beurr e matin, yaourt midi et potage soir) ------> dit ne pas aimer la cuisine de l'h pital -------------> hier apr m, sa fille lui a apport des gateaux secs qu'elle affectionne particuli rement boit tr s peu car dit ne pas avoir soif (3 ou 4 verres d'eau/jour) r sultats biologique montrent une d shydratation ce matin, fatigu e et affirme ne pas voir dormi cette nuit cause de douleurs aux genoux. Infirmi re demande d'aider la patiente faire toilette au lavabo. uploads/Sante/ vignette-clinique-mme-violette.pdf