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L’information des médecins généralistes sur le médicament Rapport présenté par

L’information des médecins généralistes sur le médicament Rapport présenté par : Pierre-Louis BRAS, Pierre RICORDEAU, Bernadette ROUSSILLE et Valérie SAINTOYANT Membres de l’Inspection générale des affaires sociales Il est rappelé que les travaux de l’IGAS sont menés en toute indépendance. Le présent rapport n’engage pas les ministres qui l’ont demandé Rapport n° RM 2007-136P Septembre 2007 Résumé du rapport n° RM 2007 136P présenté par Pierre-Louis BRAS, Pierre RICORDEAU, Bernadette ROUSSILLE, Valérie SAINTOYANT, membres de l’Inspection générale des affaires sociales IGAS L’information des médecins généralistes sur le médicament Septembre 2007 1/4 L’IGAS a inscrit à son programme annuel, approuvé par les ministres, une mission sur l’information des médecins généralistes sur le médicament. Cette mission a été confiée à Pierre-Louis Bras, Bernadette Roussille, Pierre Ricordeau et Valérie Saintoyant. La qualité de l'information apportée aux médecins sur le médicament est un enjeu tant en termes de qualité des soins que de maîtrise des dépenses. On consomme, en France, plus de médicament que dans n'importe quel pays au monde. Les médecins s'estiment globalement bien informés sur le médicament. Toutefois, d'une part ils font état de manques et de besoins et d'autre part soulignent que l'information dont ils disposent est surabondante et qu'ils éprouvent des difficultés à l'ordonner et à la hiérarchiser. L'industrie pharmaceutique, à travers l'importance des moyens qu'elle déploie pour la promotion de ces produits, est un acteur prééminent dans le dispositif d'information des médecins. Elle y consacre au moins 3 Mds d'euros, au trois-quarts sous la forme de la visite médicale, et encore cette estimation est-elle certainement très sous évaluée. L'information ainsi délivrée dans une perspective commerciale est affectée de biais structurels (sur valorisation des produits promus, dévalorisation des produits anciens notamment dès lors qu'ils sont génériqués…). La mise en place récente d'une charte de qualité de la visite médicale ne devrait pas corriger en profondeur ces déficiences. Les médecins, conscient de ces biais, accordent peu de crédibilité à la visite médicale mais restent majoritairement attachés à ce mode d'information pratique, adapté à leurs besoins et gratuit. Malgré le recul critique des médecins, la visite médicale a une influence certaine sur les prescriptions. Cette influence s'exerce non seulement lors du lancement de nouveaux produits à travers l'information dispensée mais également tout au long de la vie du produit jusqu'au moment où, génériqué, le produit n'est plus promu. Elle détermine les parts de marché des différents produits et favorise l'expansion globale des prescriptions. Si cette influence peut être bénéfique lorsque les objectifs commerciaux (expansion de la prescription) sont congruents avec les exigences du bon usage, cette congruence est loin d'être systématique. Enfin, la visite médicale, financée en fait par la collectivité à travers les prix administrés du médicament s'avère un moyen très coûteux d'apporter de l'information aux généralistes : plus de 25 000 euros par médecin généraliste et par an. Au regard de l'action de l'industrie pharmaceutique, celle des pouvoirs publics paraît timide et ne mobilise que des moyens limités. La question de l'information des médecins n'est pas prise en charge au sein des administrations centrales mais à travers les initiatives de la HAS, de l'AFFSAPS et de la CNAMTS. La loi de 2004 relative à l'assurance maladie a confié un rôle central à l'HAS. Celle-ci a progressivement construit une stratégie de communication hiérarchisée, soucieuse des attentes des médecins, visant à la clarté et à la simplicité des messages. Toutefois les réalisations restent encore modestes. La HAS ne joue pas le rôle directeur, notamment vis-à-vis de l'AFFSAPS, que lui a confié la loi. Le souci du caractère pratique et opérationnel des messages n'a pas été poussé à son terme. L'action de la HAS se déploie sans prendre suffisamment en compte les stratégies d'influence de Résumé du rapport n° RM 2007 136P présenté par Pierre-Louis BRAS, Pierre RICORDEAU, Bernadette ROUSSILLE, Valérie SAINTOYANT, membres de l’Inspection générale des affaires sociales IGAS L’information des médecins généralistes sur le médicament Septembre 2007 2/4 l'industrie pharmaceutique. Elle s'organise en fonction de l'actualité du médicament mais sans une analyse des besoins des médecins en terme de thèmes à traiter. Elle ne s'est pas mise en mesure d'apporter une information exhaustive actualisée sur l'ensemble des problèmes rencontrés par les médecins en médecine courante. Enfin, l'influence de la HAS sur les pratiques est bien évidemment handicapée car elle ne dispose pas du moyen le plus efficace, abondamment utilisé par l'industrie pharmaceutique, pour porter des messages : le contact en face à face avec les médecins L'AFFSAPS développe une action d'information des médecins à partir d'une interprétation extensive de sa mission de sécurité sanitaire. Elle n'a pas vraiment intégré le rôle directeur que la loi de 2004 a entendu confier à la HAS. Elle diffuse donc une information abondante, adaptée aux besoins des médecins et entend définir une stratégie propre de communication. Les deux agences bénéficient d'une crédibilité forte auprès des médecins mais l'existence de deux émetteurs publics de même nature n'est certainement pas étrangère au sentiment de confusion ressenti par les médecins quant à l'action des pouvoirs publics. La CNAMTS, à travers les délégués de l'assurance maladie, dispose désormais d'un outil pour porter des informations auprès des médecins avec une efficacité semblable à celle de l'industrie pharmaceutique. Les premiers résultats semblent encourageants et témoignent d'une bonne acceptation des médecins. Les médecins craignent que les informations de la CNAMTS ne soient biaisées par un souci d'économie mais l'institution est plus crédible que l'industrie pharmaceutique même si elle l'est moins que les agences sanitaires. Il subsiste toutefois des ambiguïtés et des hésitations quant à la mission principale des DAM : améliorer la qualité des relations CNAMTS/professionnels de santé ou influer sur les pratiques. La CNAMTS est prudente, notamment du fait des incertitudes légales sur ces missions en terme de promotion du bon usage du médicament, sur la nature des informations dispensées aux médecins sur les méthodes utilisées pour promouvoir les bonnes pratiques. Enfin, le dispositif des DAM sera nécessairement coûteux (1200 emplois directs prévus en 2009), il convient donc de veiller au-delà de l'efficacité à l'efficience du dispositif qui n'est pas pleinement démontrée. Au-delà de l'action de l'industrie pharmaceutique et des pouvoirs publics, la profession elle-même, à la différence d'autre pays, ne s'est pas organisée pour diffuser une information indépendante sur le médicament. Les initiatives prises pour développer des groupes de pairs dans le cadre de l'évaluation des pratiques professionnelles pourraient améliorer significativement l'appropriation par les médecins d'une information objective sur les médicaments. De même les logiciels d'aide à la prescription pourraient modifier sensiblement le contexte de la prescription et donc celui de l'information sur le médicament. La qualité de ces logiciels est donc un enjeu majeur d'où l'importance de la mission de certification confiée à la HAS. Même si elle contribue à l'information des médecins sur le médicament, la mission n'a pas examiné la formation médicale continue qui a fait l'objet d'un rapport récent de l'IGAS, rapport qui d'ailleurs s'inquiétait de la place de l'industrie pharmaceutique dans son financement. Résumé du rapport n° RM 2007 136P présenté par Pierre-Louis BRAS, Pierre RICORDEAU, Bernadette ROUSSILLE, Valérie SAINTOYANT, membres de l’Inspection générale des affaires sociales IGAS L’information des médecins généralistes sur le médicament Septembre 2007 3/4 Les recommandations de la mission découlent du constat précédemment. Fondamentalement il apparaît que les institutions publiques ne peuvent en ce domaine se borner à diffuser de l'information ni même à communiquer efficacement mais se doivent de promouvoir le bon usage comme l'industrie pharmaceutique promeut la prescription. Le rôle directeur de la HAS, dessinée par la loi de 2004, doit être conforté, elle doit s'affirmer comme l'émetteur de référence pour les médecins. Il lui appartient de définir et de mettre en oeuvre cette stratégie de promotion du bon usage. Elle doit être l'émetteur unique d'information sur le médicament hors celle que l'AFFSSAPS se doit de diffuser dans le cadre, entendu strictement, de sa mission de sécurité sanitaire. En ce sens, la production des recommandations de bonne pratique doit être centralisée au sein de l'institution. Elle doit se donner les moyens de définir ses priorités de communication en fonction des problèmes du terrain ce qui suppose d'une part de recréer en son sein un observatoire des prescriptions, d'autre part qu'elle se dote d'outils pour appréhender finement les questions que se posent les médecins. Elle doit avoir pour ambition de mettre à disposition des médecins une information exhaustive et actualisée pour tous les problèmes rencontrés en médecine courante. Elle doit disposer des moyens nécessaires pour, ponctuellement, pouvoir recourir au face à face avec les médecins en mobilisant, par appel d'offre, soit le réseau des DAM, soit des prestataires de visite. Enfin, le souci de clarté, de simplicité, de produire des recommandations directement utilisables doit être systématisé. La stratégie de promotion du bon usage de la HAS ne peut se déployer comme si par ailleurs son domaine d'action n'était pas saturé par des stratégies d'influence parfois contradictoires avec ses propres efforts. Il convient donc de confier explicitement à la HAS la mission de veiller la qualité de l'information diffusée sur le médicament. Sur la base de cette mission, il lui appartiendra uploads/Sante/0000.pdf