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© APES tous droits réservés Pharmactuel 2014;47(3) 161 Méthode Dans le cadre de

© APES tous droits réservés Pharmactuel 2014;47(3) 161 Méthode Dans le cadre des laboratoires de physico-chimie de première année au baccalauréat de la Faculté de pharmacie de l’Université de Montréal, les étudiants ont été mis à contribution pour tester les compatibilités des médicaments. Ils ont travaillé en équipes de deux. Étant donné leur nombre, chaque série de tests de compatibilité a été réalisée en duplicata, voire en triplicata. Le médicament de référence testé est l’acétylcystéine générique de la compagnie Sandoz (Lot : 132813), auquel chaque équipe d’étudiants a ajouté un autre médicament. Pour effectuer ces tests, ils ont mélangé 1 mL de chacun des deux médicaments dans un tube à essai ou éprouvette et ils ont procédé à une lecture visuelle de la limpidité de la solution qui en résultait au temps zéro, puis toutes les quinze minutes pendant quatre heures. L’expérience a démontré que la période de contact la plus longue possible entre deux médicaments en tubulure lors de leur administration en Y est d’environ trois heures pour les prématurés, soit les patients recevant des médicaments intraveineux au plus faible débit possible. Par mesure de précaution, un temps d’observation de quatre heures Introduction Nos centres hospitaliers utilisent l’acétylcystéine dans de nombreuses indications. Administée par voie intraveineuse ou orale, l’acétylcystéine est le principal antidote utilisé lors d’intoxication aiguë, accidentelle ou volontaire, à l’acétaminophène. L’un de ses principaux usages est toutefois en inhalation pour la lyse du mucus pulmonaire dans les cas de chirurgie ou de fibrose kystique. Elle est aussi administrée par voie orale ou rectale dans les cas d’obstruction intestinale distale1. Le personnel infirmier du Centre hospitalier universitaire Sainte-Justine disposant de peu d’information sur sa compatibilité intraveineuse avec d’autres médicaments, une étude a été entreprise pour l’élaboration des compatibilités et des incompatibilités de l’acétylcystéine avec d’autres médicaments d’usage courant lors de leur administration concomitante en Y. Les tests visuels, bien qu’ils ne soient pas parfaits, permettent d’apporter des éléments de réponse intéressants à ces questions très importantes sur le plan clinique2,3. RECHERCHE Compatibilité de l’acétylcystéine injectable lors de son administration en Y avec d’autres médicaments usuels Jean-Marc Forest1,2, B.Pharm., M.Sc., Patrice Hildgen3, D.Pharm., Ph.D. 1Pharmacien, Centre hospitalier universitaire Sainte-Justine, Montréal (Québec) Canada; 2Clinicien associé, Faculté de pharmacie, Université de Montréal, Montréal (Québec) Canada; 3Professeur titulaire, Faculté de pharmacie, Université de Montréal, Montréal (Québec) Canada Reçu le 1er novembre 2013; Accepté après révision par les pairs le 14 mars 2014 Résumé Objectif : Il n’existe que peu de données publiées sur la compatibilité de l’acétylcystéine intraveineuse avec d’autres médi caments. Le but de ce travail vise à dresser une liste de médicaments compatibles avec l’acétylcystéine lorsqu’ils lui sont mélangés. Méthode : Les tests de compatibilité visuelle effectués consistaient en des vérifications de la présence ou non de précipitation dans des mélanges de 1 mL d’acétylcystéine injectable et de plusieurs autres médicaments. Résultats : Nous notons une incompatibilité visuelle de l’acétylcystéine avec l’acyclovir, l’amphotéricine B, la céfazoline, la cyclosporine, l’érythromycine, l’insuline et la méthylprednisolone. Les tests concernant l’adrénaline, l’aminophylline, la céfu roxime, la chlorpromazine, la cloxacilline, la dexaméthasone, le dextrose à 50 % et le métronidazole laissent planer quelques doutes, le mélange de ces substances à l’acétylcystéine n’est donc pas recommandé. Plusieurs autres médicaments sont tou tefois visuellement compatibles avec l’acétylcystéine lors d’une administration en Y. Conclusion : Ce protocole a permis d’établir de nombreuses données de compatibilité entre l’acétylcystéine et plusieurs médi caments. Toutefois, ces données ne sont que des observations visuelles, et des tests physico-chimiques formels confirmant les résultats seraient requis. Mots-clés : Acétylcystéine, administration en dérivé, administration en Y, compatibilité visuelle Pour toute correspondance : Jean-Marc Forest, Centre hospitalier universitaire Sainte-Justine, 3175, chemin de la Côte-Sainte-Catherine, Montréal (Québec) H3T 1C5 CANADA; Téléphone : 514 345-4603; Télécopieur : 514 345-4820; Courriel : jm_forest@ssss.gouv.qc.ca 162 Pharmactuel 2014;47(3) © APES tous droits réservés Une des méthodes employées pour exécuter un test de compatibilité consiste à additionner deux médicaments dans une proportion de un pour un sans tenir compte du soluté porteur2-9. En général, mais pas dans tous les cas, si deux médicaments sont compatibles à de fortes concentrations, ils le seront aussi une fois dilués2,3. Il existe trois types principaux d’incompatibilité : chimique, pharmacologique et visuelle3,4. L’incompatibilité chimique peut ne produire aucune modification visible dans la préparation mais complètement inactiver l’une ou l’autre des substances, voire les deux médicaments en présence3,4. Il y a donc une perte d’intégrité des molécules de départ, pouvant aller jusqu'à la création d’une substance potentiellement nocive. Des appareils plus sophistiqués, telle la chromatographie liquide à haute performance sont habituellement requis pour la détecter. L’incompatibilité pharmacologique s’exprime par la perte d’efficacité de l'un ou des deux médicaments lorsqu’ils sont mélangés, soit une diminution ou même une absence de réponse du patient au médicament3,4. Il faut un suivi adéquat des patients pour être en mesure de détecter ce type d’incompatibilité ou encore une solide connaissance des mécanismes d’action et des récepteurs impliqués. Dans l’incompatibilité visuelle ou organoleptique, la présence d’un précipité et la grosseur des particules présentes démontrent l’importance de l’incompatibilité3,4. Puisque cette dernière n’est que visuelle et non chimique ou pharmacologique, il est difficile de prévoir si l’effet pharmacologique recherché par les médicaments en présence sera obtenu ou non. Une partie de la dose pourrait être accessible au patient et réussir à produire un effet pharmacologique notable. De même, il est difficile de prévoir si un précipité provoquera ou non une thrombose vasculaire en bloquant les vaisseaux sanguins, bien qu’en général la taille des particules d’un précipité visible à l’œil est supérieure à celle maximale admissible. Il n’est toutefois pas possible de prévoir où le précipité ira se loger et quels en seront les effets sur les organes concernés. Si un tel doute existe, la prudence et habituellement l’abstention de l’administration sont de mise. Enfin, la seule compatibilité visuelle ne pourra pas garantir l’efficacité de l’un ou des deux constituants du mélange. Toutefois, dans plusieurs situations problématiques d’administration intraveineuse, notamment lorsqu’une seule voie est disponible ou encore comme il en est de l’acétylcystéine utilisée dans les cas d’intoxication d’urgence, ce type d’information est malgré tout très utile afin que le traitement soit entrepris dans les meilleurs délais. Les effets pharmacologiques des médicaments peuvent souvent être suivis en cours d’administration de même que le dosage plasmatique au besoin. Il est à noter qu’aucun aspect microbiologique n’a été pris en considération au cours de cette étude. Dans ce présent travail, les résultats figurant au tableau I et présentant les médicaments visuellement compatibles sont simples. Les solutions mélangées au départ étaient limpides et le sont restées tout au long du processus de vérification. Ces résultats compatibles sont utilisables si on se rappelle qu’il ne s’agit que de compatibilité visuelle a été retenu, comme ce fut le cas dans plusieurs études précédentes, toutes réalisées selon un protocole de base similaire2-9. Les tests ont été faits sous éclairage normal, à la température ambiante et en duplicata, voire en triplicata dans quelques cas, par deux ou trois équipes d’étudiants différentes3-9. Une loupe grossissant de trois fois la vision normale était disponible au besoin. Si le moindre doute persistait, un examen de l’échantillon était effectué au microscope. Le seuil d’incompatibilité avait été fixé à cinq microns, et le microscope était doté d’un hématimètre, permettant la mesure des particules visibles10. Tous les résultats ont ensuite été regroupés dans un même tableau de résultats par des moniteurs prévus pour l’encadrement du laboratoire. Ces derniers ont finalement informatisé les résultats. Il faut noter que si les duplicatas ne concordaient pas, le test était repris a posteriori par le professeur responsable du cours, soit le Dr Hildgen. Des variantes de la méthodologie employée dans cette étude ont déjà été publiées auparavant2,3,5-9. Résultats Les résultats des différents tests sont présentés en deux tableaux distincts. Le tableau I dresse une liste complète des résultats révélant les compatibilités visuelles. Il s’agit ici de tous les mélanges pour lesquels aucun doute n’est survenu quant à la limpidité et à l’absence de toute particule visible. Le tableau II fait la liste des incompatibilités franches ainsi que des résultats douteux, pour lesquels les mélanges doivent être évités. Pour être notés au tableau des mélanges compatibles, les deux médicaments ne devaient engendrer aucun doute sur la limpidité du mélange. Dans le cas du tableau II, une cote est attribuée au mélange, soit incompatible ou douteux. Certains mélanges pouvaient occasionner des solutions troubles de façon transitoire ou encore comporter des filaments très fins et difficilement visibles. Si le moindre doute était présent, le mélange était toujours classé dans le tableau des incompatibilités afin de protéger le patient contre des conséquences éventuelles de l’administration particulaire intraveineuse. Discussion L’administration en Y de médicaments intraveineux est la méthode la plus utilisée en milieu hospitalier. Dans le cas de l’acétylcystéine, les différents protocoles de traitement d’urgence tolèreraient difficilement des interruptions pour permettre l’administration d’autres médicaments intraveineux. La connaissance des compatibilités est ici un atout majeur dans la réussite du traitement, d’où l’importance de compléter le plus possible les données fragmentaires de la littérature scientifique pour assurer un traitement ininterrompu. Le uploads/Sante/compatibilite-de-l-x27-acetylcysteine-injectable-lors-de-son-administration-en-y-avec-d-x27-autres-medicaments-usuels.pdf