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Traitement chirurgical de la coxarthrose J. Girard, O. May, N. Krantz, H. Migau

Traitement chirurgical de la coxarthrose J. Girard, O. May, N. Krantz, H. Migaud Le traitement chirurgical de la coxarthrose est souvent confondu avec l’arthroplastie totale de hanche dont les progrès et la ﬁabilité ont favorisé le développement, reléguant la chirurgie conservatrice au deuxième plan. La chirurgie conservatrice trouve ses meilleures indications pour corriger un défaut architectural lorsqu’il est signiﬁcatif et/ou lorsque l’arthrose est modérée, principalement avant l’âge de 40 ans. Le démembrement de nouvelles affections dégénératives de la hanche et une meilleure compréhension physiopathologique ont permis l’essor de nouvelles procédures conservatrices dont les indications doivent être connues. L’arthroscopie a vu ses indications étendues à la correction de défauts morphologiques intra-articulaires et elle a sa place dans des stades précoces d’arthrose. Parmi les arthroplasties, le resurfaçage permet l’économie du capital osseux, ce qui présente un intérêt chez des sujets jeunes. Les progrès en termes de ﬁxation et de couple de frottement des arthroplasties font qu’elles gardent la première place en termes de fréquence, du fait d’une plus grande longévité, d’une récupération plus rapide liée à la réduction des voies d’abord et à des protocoles de réhabilitation spéciﬁques. © 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Coxarthrose ; Dysplasie ; Protrusion ; Conﬂit fémoroacétabulaire ; Arthroscopie Plan ¶ Introduction 1 ¶ Chirurgie conservatrice 2 Différentes interventions « correctrices » 2 Différentes situations 6 ¶ Arthroplasties conventionnelles 8 Couples de frottement 8 Modes de ﬁxation 9 Double mobilité, grands diamètres et luxations de prothèse de hanche 10 ¶ Resurfaçage 10 Principes 10 Résultats 11 ¶ Place de l’arthroscopie 11 ¶ Conclusion 11 ■Introduction La chirurgie de la coxarthrose est souvent confondue avec le remplacement prothétique de la hanche, du fait de la rapidité et de la fiabilité des résultats des prothèses totales de hanche [1]. En témoignent la fréquence des arthroplasties en France, environ 140 000 par an, et une demande accrue du public favorisée par la diffusion de données sur internet dont le contrôle n’est pas toujours optimal. La chirurgie non prothéti- que « palliative » de la coxarthrose, c’est-à-dire sans correction d’une anomalie architecturale préalable (ostéotomies fémorales proximales dont l’intervention de Mac Murray, ou les résections osseuses par exemple), a presque complètement disparu, et ce à juste titre, en raison d’une fiabilité modeste et d’une période de récupération peu compatible avec le mode de vie actuel [2-4]. Par ailleurs, ces interventions « palliatives » rendaient plus difficile l’implantation d’une prothèse du fait de la déformation qu’elles provoquaient, justifiant encore un peu plus leur abandon définitif [5]. En revanche, la chirurgie conservatrice « correc- trice » visant à normaliser un défaut architectural de la hanche, et ainsi à ralentir l’évolution de l’arthrose, garde des indications qui doivent être connues avec précision [1, 6-12]. En effet, outre une réalisation technique parfois difficile, c’est dans le choix de l’indication que réside le succès de la chirurgie conservatrice « correctrice », à condition que ces procédures ne mettent pas en péril une reprise par arthroplastie. La chirurgie conservatrice « correctrice » reste justifiée dans la chirurgie de la coxarthrose, car les arthroplasties même les plus modernes ne sont pas exemptes d’usure, ni de complications dont la fréquence est heureusement devenue très faible. Ainsi, la prothèse totale de hanche est devenue le gold standard de la chirurgie de la coxarthrose, grâce à une récupération plus rapide, une fiabilité liée à des améliorations techniques continues. Il ne faut cependant pas oublier qu’il s’agit d’une intervention sans retour : il est toujours possible de reprendre une ostéotomie par prothèse primaire, alors que la résection de la tête et du col fémoraux nécessaire à l’implantation prothétique ne permet plus de retour en arrière. Par ailleurs, les prothèses totales sont exposées à des complications, heureusement devenues très rares, mais qui peuvent donner lieu à des réinterventions complexes, avec parfois une « escalade » dans la taille des implants de révision. Entre chirurgie conservatrice « correctrice » et prothèse totale de hanche conventionnelle sont apparues des « prothèses courtes » visant à respecter le capital osseux, au premier rang desquelles les prothèses de resurfaçage qui permettent le respect du stock osseux et dont les indications idéales commencent à être mieux délimitées [13]. L’arthroscopie de hanche, qui a connu une expansion importante depuis 10 ans, peut contri- buer au traitement d’anomalies à l’origine d’une coxarthrose et mérite d’être utilisée [14, 15]. La coxarthrose devient moins ¶ 14-315-A-10 1 Appareil locomoteur fréquemment « primaire » grâce au démembrement ou à une nouvelle approche de pathologies sources de coxarthroses et dont le traitement spécifique a été développé parallèlement. Les objectifs de cette mise au point sont de : • fournir les données récentes sur le démembrement des pathologies coxales à l’origine d’une arthrose ; • préciser les indications de la chirurgie conservatrice « correc- trice » ; • donner les éléments récents et validés sur les arthroplasties totales en termes de moyen de fixation, de couple de frotte- ment, de voie d’abord et de réhabilitation ; • fournir les indications et résultats des prothèses de resurfa- çage ; • donner le champ d’application de l’arthroscopie. ■Chirurgie conservatrice Comme évoqué en introduction, nous centrons notre propos sur les interventions « correctrices » destinées à normaliser une anomalie morphologique. Les interventions « palliatives » ou « symptomatiques » ne sont que brièvement exposées [16]. Ces interventions « symptomatiques » étaient basées sur des théories biomécaniques et elles ne disposaient pas d’une fiabilité qui permet d’en recommander l’usage courant, même s’il existe des cas sporadiques faisant état de très bons résultats à long terme [4, 17]. Ainsi l’intervention de Mac Murray, indiquée en cas de coxarthrose sclérogéodique, a été progressivement abandonnée car rendant difficile l’implantation ultérieure d’un pivot fémoral en raison de la translation métaphysaire qui imposait un démontage de l’ostéotomie ou exposait à une fausse route [4, 5]. De même, les gestes de résection d’ostéophytes [8, 18] ont été progressivement abandonnés car ils imposaient un abord chirurgical étendu et ne donnaient pas de résultats fiables à long terme. Ces derniers ont cependant été remis à l’ordre du jour pour le traitement du conflit fémoroacétabulaire (cf. infra), leur réalisation se faisant de plus en plus par un abord réduit [19] ou par voie arthroscopique [3, 14, 15]. Dans cette optique, ils permettent une récupération rapide et ne gênent pas la mise en place d’une éventuelle prothèse ultérieure. Cet article fournit des éléments sur les interventions conser- vatrices, c’est-à-dire sans implantation prothétique, corrigeant un vice architectural de la hanche de manière à prévenir ou retarder la survenue d’une arthrose ultérieure. En corrigeant le défaut architectural, ces gestes pratiqués selon les règles facilitent en principe la mise en place d’une éventuelle pro- thèse [5, 20, 21]. Il faut cependant considérer pour toutes ces interventions une période de récupération plus longue que pour une arthroplastie en raison d’une période de décharge postopé- ratoire, et le caractère parfois incertain du résultat qui suppose une réalisation technique parfaite et une indication rigoureuse. À ce titre, il est parfois prudent de se donner quelques mois de traitement symptomatique pour juger de l’évolution arthrosique en cas d’indication limite d’une chirurgie conservatrice (âge autour de 50 ans, arthrose précoce qui n’est pas expliquée par un défaut architectural modéré, arthrose évoluée même en présence d’une anomalie architecturale sévère). Si, sur cette courte période d’observation, l’évolution arthrosique est rapide (Fig. 1), il est prudent de s’orienter vers une prothèse, sauf si le défaut architectural est sévère et si le malade a moins de 40 ans. Ce délai de réflexion de quelques mois permet de bien renforcer l’indication dans des cas limites, mais il est en revanche inutile si le vice architectural est sévère et si le patient est jeune (moins de 40 ans) surtout en cas d’arthrose modérée, l’indication pouvant alors être posée plus précocement. En revanche, la chirurgie préventive de l’arthrose (si le malade n’a aucune plainte) n’est pas justifiée même lorsqu’il existe une anomalie morphologique sévère de la hanche. Il vaut mieux dans cette circonstance se donner là aussi quelques mois d’observation afin d’évaluer la survenue de symptômes en rapport avec le vice architectural. Différentes interventions « correctrices » La chirurgie conservatrice « correctrice » suppose une évalua- tion globale du défaut morphologique de la hanche, aussi bien sur les défauts épiphysométaphysaires que sur les anomalies intra-articulaires. Pour les premières, le complet radiographique est indispensable et suffisant : bassin de face couché, faux profil de Lequesne, profil de Dunn [3] (Fig. 2, 3). Les clichés de recentrage (abduction, adduction et ou flexion/ extension) peuvent être systématiques pour mieux appréhender les solutions thérapeutiques. Ils sont indispensables dès lors qu’une intervention de réorientation est programmée (Fig. 2, 3). L’exploration préopératoire intra-articulaire peut comporter une arthro-imagerie par résonance magnétique (IRM) ou une arthrotomodensitométrie (arthro-TDM) (Fig. 2). Cette dernière expose à une irradiation mais elle donne des renseignements plus précis. Ostéotomies fémorales Elles sont pratiquées de manière « palliative » lorsque la hanche ne comporte pas de déformation, et de manière « cor- rectrice » lorsqu’il existe un défaut architectural : soit anomalie d’orientation du col uploads/Sante/girard-2011.pdf