RECOMMANDATION POUR LA PRATIQUE CLINIQUE Adénopathies cervicales chroniques de
RECOMMANDATION POUR LA PRATIQUE CLINIQUE Adénopathies cervicales chroniques de l’adulte RPC Adénopathies chroniques 2 Promoteur : Société Française d’Oto-Rhino-Laryngologie et de Chirurgie de la Face et du Cou Avec : Société de Pathologie Infectieuse de Langue Francaise Société Française de Microbiologie Société Française de Pathologie Société Française de Radiologie COMITE D’ORGANISATION Pr Vincent COULOIGNER, SFORL Pr Jean-François FLÉJOU, SFP Pr Béatrice PANGON, SFM Pr Jean-Jacques PESSEY, SFORL Pr Jean-Pierre PRUVO, SFR Pr Jean-Paul STAHL, SPILF GROUPE DE TRAVAIL Président : Pr Jean-Jacques PESSEY, ORL & CCF, TOULOUSE Pr Béatrix BARRY, ORL et CCF, PARIS Pr Cécile BÉBÉAR, Microbiologiste, BORDEAUX Pr Georges DELSOL, Anatomopathologiste, TOULOUSE Pr Renaud GARREL, ORL & CCF, MONTPELLIER Pr Philippe GAULARD, Anatomopathologiste, CRETEIL Dr Laurent HOCQUELOUX, Infectiologue, ORLEANS Dr Henry LAPORTE, ORL & CCF, VILLEFRANCHE DE ROUERGUE Pr Thierry MOLINA, Anatomopathologiste, PARIS Dr Laurence MOUREAU-ZABOTTO, Oncologue radiothérapeute, MARSEILLE Pr Jean-Jacques PESSEY, ORL & CCF, TOULOUSE Pr Thomas PAPO, Service de médecine interne, PARIS Pr Christian RECHER, Hématologue, TOULOUSE Pr Émile REYT, ORL et CCF, GRENOBLE Dr Arthur VAROQUAUX, Imagerie médicale, MARSEILLE Dr Sébastien VERGEZ, ORL & CCF, TOULOUSE Pr Michel ZANARET, ORL & CCF, MARSEILLE GROUPE DE LECTURE Dr Jean-Pierre BRU, Infectiologie, PRINGY Dr Odile BRUN, Oncologie, GRENOBLE Pr Dominique CHEVALIER, ORL et CCF, LILLE Pr Vincent COULOIGNER, ORL et CCF, PARIS Pr Philippe HALIMI, Imagerie médicale, PARIS Pr François JANOT, ORL et CCF, VILLEJUIF Pr Jean LACAU ST GUILY, ORL et CCF, PARIS Dr Florence LACROIX, Imagerie médicale, TOULOUSE Dr Philippe LANOTTE, Bactériologie, TOURS Pr Guy Marie LE CLECH, ORL et CCF, RENNES Dr Jacques LEVAL, ORL et CCF, LYON Dr Olivier LOUVEL, ORL et CCF, LA SEYNE S/ MER Dr Olivier MONNET, Imagerie médicale, MARSEILLE Dr Pierre MOURET, ORL et CCF, THONON LES BAINS Pr Jean-Michel PRADES, ORL et CCF, SAINT ETIENNE Dr Flavio PEROTTINO, ORL et CCF, BRIANCON Pr Jean Christian PIGNAT, ORL et CCF, LYON Dr Christian RATTIN, ORL et CCF, LE CREUSOT Pr Jean-Paul STAHL, Infectiologie, GRENOBLE Dr Pierre TATTEVIN, Médecine interne, RENNES Dr Christophe TIXIER, ORL et CCF, ÉCHIROLLES Organisation : LOb Conseils RPC Adénopathies chroniques 2 Introduction Les auteurs dédient cette recommandation pour la pratique clinique à la mémoire de leur ami et collègue le professeur Michel ZANARET. Par définition une adénopathie chronique est une tuméfaction cervicale perceptible cliniquement ou significative à l’imagerie avec une persistance dans le temps de plus de 3 à 4 semaines. Il s’agit d’une situation clinique fréquente, dont l’angle d’attaque est multiple, et dépend en grande partie de la spécialité du praticien qui est consulté. La stratégie diagnostique et thérapeutique peut être très variable pour une même situation avec des prises en charge parfois sous optimales pouvant aboutir à des erreurs de diagnostic, voire à des pertes de chance et à des conséquences médicolégales. Ainsi nous est-il est apparu au sein de la Société Française d’ORL et de CCF qu’une mise au point sous forme d’une RPC s’imposait. La méthode utilisée est classique. Le groupe des auteurs s’est réuni, à plusieurs reprises, pour définir la méthode et construire le plan. Les différents participants ont proposé leur texte qui a été relu et discuté dans le groupe avant de le soumettre à un collège de relecteurs. L’objectif est de détailler les moyens et les résultats à attendre du bilan qui amènera à un diagnostic de certitude et qui permettra au spécialiste de la pathologie concernée de prendre en charge de façon adaptée le patient. Les traitements spécifiques ne seront donc qu’évoqués. La pathologie pédiatrique a été exclue car elle mériterait à elle seule une recommandation spécifique. La présente recommandation s’adressera principalement aux : ORL, Anatomopathologistes, Hématologues, Radiothérapeutes et Oncologues médicaux, Infectiologues et Microbiologistes, Radiologues, Médecins généralistes. Les questions clés qui dominent le sujet sont : Est- ce que cette tuméfaction est ganglionnaire ? Est-ce que ce ganglion est pathologique ? Si oui quelle est la cause de cette adénopathie ? Quelle prise en charge devant un bilan négatif ? 1. EST-CE QUE CETTE TUMÉFACTION EST GANGLIONNAIRE ? Les tuméfactions cervicales ne sont pas toujours une adénopathie. Les pièges les plus dangereux surviennent dès lors que l’on ne répond pas d’emblée à cette première question. Le terrain, les caractéristiques cliniques, les examens complémentaires (fonction des données de l’examen clinique) permettent le plus souvent le diagnostic. La localisation est un élément essentiel, on peut ainsi distinguer : les tuméfactions médianes, sous-mandibulaires et latérocervicales. 1.1 Les tuméfactions médianes Ce sont des tuméfactions rarement malignes et rarement ganglionnaires. 1.2 Les tuméfactions sous-mandibulaires Il s’agit dans la majorité des cas d’une pathologie de la glande sous-mandibulaire. 1.3 Les tuméfactions latérocervicales Ce sont les plus fréquentes et leur diagnostic est plus complexe du fait de la multiplicité des éléments anatomiques de la région latérale du cou : RPC Adénopathies chroniques 3 - à la partie haute : une pathologie de la glande parotide mais également des lésions occupant l’espace rétrostylien à expression cervicale et oropharyngée, - à la partie moyenne : des tumeurs vasculonerveuses, et un paragangliome carotidien. Il faut également éliminer un kyste de la deuxième fente (kyste amygdaloïde), un lymphangiome kystique ou un lipome. 1.4 Examens paracliniques L’échographie et le scanner (ou l’IRM) confirment le diagnostic d’adénopathie ; dans de rares cas, la cytoponction et ou la biopsie sont nécessaires. Ainsi, certains diagnostics sont rapidement établis par leurs caractéristiques typiques. Toutefois, la principale difficulté réside dans le diagnostic des lésions kystiques et nécrotiques : - les abcès sont facilement diagnostiqués grâce au contexte clinicobiologique et aux signes inflammatoires radiologiques d’accompagnement (infiltrat et épaississement cellulograisseux). - un kyste du 2ème arc se présente typiquement comme une tuméfaction de densité liquidienne. En cas de surinfection, l’épaississement et le rehaussement de ses parois peuvent simuler une adénopathie nécrotique. 1.5 Quel bilan minimum à réaliser devant une tuméfaction cervicale évoquant une adénopathie ? - interrogatoire, examen clinique, importance de la nasofibroscopie, - imagerie : écho doppler, radio de thorax, - examen biologique : NFS, VS, CRP (sérologie VIH à proposer). 2. EST-CE QUE CE GANGLION EST PATHOLOGIQUE ? 2.1 Importance de l’examen clinique 2.1.1 L’interrogatoire Il permet de préciser les antécédents du patient : - notion d’une maladie de système connue, - antécédents chirurgicaux en particulier la notion d’une exérèse d’une tumeur cutanée de la face ou du cuir chevelu, - intoxication alcoolo-tabagique, - séjour à l’étranger, - milieu socioprofessionnel (contact avec du gibier, griffure de chat), - état des vaccinations, traitements immunosuppresseurs. Il recherche les modalités d’apparition de l’adénopathie et l’existence éventuelle de signes associés ORL. 2.1.2 L’examen clinique - l’inspection apprécie l’état des téguments en regard de l’adénopathie, - la palpation, précise les caractères de l’adénopathie et sa topographie, - L’examen des voies aérodigestives supérieures est indispensable. Il convient enfin de réaliser un examen clinique général notamment les autres aires ganglionnaires, le foie et la rate. 2.2 Examens biologiques Le diagnostic étiologique peut être approché par certains examens complémentaires. En premier lieu seront demandées : - la numération-formule sanguine : elle pourra révéler des anomalies évocatrices d’une leucémie ou en faveur d’un processus infectieux. Une augmentation des polynucléaires neutrophiles sera en faveur d’une infection bactérienne tandis qu’un syndrome mononucléosique sera en faveur d’une infection virale comme l’infection par le virus de l’immunodéficience humaine (VIH), le virus d’Epstein-Barr (EBV) ou le cytomégalovirus (CMV) ou parasitaire comme la toxoplasmose, RPC Adénopathies chroniques 4 - la vitesse de sédimentation, la protéine C-réactive. Une sérologie VIH sera systématiquement proposée au patient, toute adénopathie cervicale subaiguë ou chronique de l’adulte devant faire évoquer une infection par ce virus. Des sérologies permettant de diagnostiquer une infection microbienne pourront être prescrites en fonction du contexte et de l’orientation clinique. La plupart du temps, deux sérums à au moins 15 jours d’intervalle sont nécessaires pour le sérodiagnostic. 2.3 Technique et données de la cytologie et de l’anatomopathologie - Lorsque le clinicien considère qu’un patient présente un ganglion pathologique le diagnostic étiologique ne peut être fait que par l’examen microscopique. Trois types de prélèvements peuvent être pratiqués : 2.3.1 La ponction aspiration ganglionnaire à l’aiguille fine Il s’agit d’un acte simple et peu coûteux. Elle peut ramener un matériel purulent qui doit être adressé en bactériologie pour être mis en culture et, si le contexte est évocateur, recherche de mycobactéries. Elle permet également, de réaliser un examen cytologique qui peut mettre en évidence des cellules évoquant une métastase, un lymphome ou une adénite. Recommandations : À quel moment : - d’emblée si l’adénopathie est suspecte, - en cas d’évolution non favorable lors de la surveillance. Comment ? - concertation avec le cytologiste et si besoin échoguidée, - examen opérateur dépendant. En cas du tumeur maligne, ne dispense pas de l’examen anatomopathologique 2.3.2 La ponction biopsie au trocart Ses indications sont très discutées et exceptionnellement pratiquées. La majorité des experts en hématopathologie n’est pas favorable à une large utilisation de cette technique lorsqu’une adénopathie est facilement accessible à une biopsie exérèse chirurgicale. 2.3.3 La biopsie exérèse (adénectomie) Le diagnostic étiologique repose en général sur l'examen histologique de l’adénectomie. Quelles que uploads/Sante/ reco-adp2010.pdf
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- Publié le Mar 03, 2021
- Catégorie Health / Santé
- Langue French
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