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BEA-TT Bureau d'Enquêtes sur les Accidents de Transport Terrestre les rapports

BEA-TT Bureau d'Enquêtes sur les Accidents de Transport Terrestre les rapports Rapport d'enquête technique sur le déraillement du train de voyageurs 17 417 Briançon – Aix-en-Provence survenu le 9 novembre 2007 à Pertuis (84) juin 2008 Conseil Général des Ponts et Chaussées Le 26 juin 2008 Bureau d'Enquêtes sur les Accidents de Transport Terrestre Affaire n°BEATT-2007-015 Rapport d'enquête technique sur le déraillement du train de voyageurs 17 417 Briançon – Aix-en-Provence survenu le 9 novembre 2007 à Pertuis (84) 1 Bordereau documentaire Organisme (s) commanditaire (s) : Ministère de l'Ecologie,de l'Energie, du Développement durable et de l'Aménagement du territoire ; MEEDDAT Organisme (s) auteur (s) : Bureau d'Enquêtes sur les Accidents de Transport Terrestre ; BEA-TT Titre du document : Rapport d'enquête technique sur le déraillement du train de voyageurs 17 417 Briançon – Aix-en-Provence survenu le 9 novembre 2007 à Pertuis (84) N°ISRN : EQ-BEATT--8-6--FR Proposition de mots-clés : transport ferroviaire, rail, soudure, entretien de la voie, formation, 2 Avertissement L'enquête technique faisant l'objet du présent rapport est réalisée dans le cadre du titre III de la loi n°2002-3 du 3 janvier 2002, et du décret n°2004-85 du 26 janvier 2004, relatifs aux enquêtes techniques après accident ou incident de transport terrestre. Cette enquête a pour seul objet de prévenir de futurs accidents, en déterminant les circonstances et les causes de l'évènement analysé, et en établissant les recommandations de sécurité utiles. Elle ne vise pas à déterminer des responsabilités. 3 Sommaire Glossaire......................................................................................................9 Résumé...................................................................................................... 11 1- Engagement de l'enquête.....................................................................13 2- Constats immédiats et engagement de l'enquête............................... 15 2.1- Circonstances de l'accident..............................................................................15 2.2- Secours.............................................................................................................15 2.3- Pertes humaines, personnes blessées, dégâts matériels................................... 15 2.3.1- Personnes blessées..........................................................................................................15 2.3.2- Dégâts matériels..............................................................................................................15 2.3.3- Conséquences d'exploitation...........................................................................................15 2.4- Organisation de l'enquête technique................................................................16 3- Elements de contexte............................................................................17 3.1- La ligne Grenoble / Marseille..........................................................................17 3.2- Le trafic sur la section Aix-en-Provence / Manosque..................................... 17 3.3- L'infrastructure.................................................................................................17 3.4- Maintenance préventive de la voie.................................................................. 18 3.5- Principes de maintenance des rails du réseau ferré national........................... 19 3.5.1- Politique d'emploi du rail et de la soudure......................................................................19 3.5.2- Mise en oeuvre de la maintenance des rails....................................................................19 3.6- Etat des lieux et évolution du « patrimoine rail » du réseau ferré national....20 3.6.1- Caractéristiques du réseau ferré national (données valables pour 2006)........................20 3.6.2- Production de soudures en voie...................................................................................... 20 3.6.3- Remplacements de rails en 2006.................................................................................... 21 3.6.4- Evolution des ruptures de rail et de soudures................................................................. 21 4- Investigations........................................................................................25 4.1- Expertise de la voie..........................................................................................25 4.1.1- Expertise des conditions de surveillance et de maintenance de la voie..........................25 4.1.2- Expertise de la géométrie de la voie............................................................................... 28 4.1.3- Expertise du rail cassé.....................................................................................................34 4.1.4- Expertise des traverses rompues.....................................................................................35 4.1.5- Evaluation de l'efficacité des attaches.............................................................................36 4.2- Ruptures de rails observées sur la ligne Aix-en-Provence / Briançon............ 36 4.3- Expertise du matériel roulant...........................................................................38 4.4- Signalements des chocs ou mouvements anormaux en ligne par les conducteurs et contrôleurs.......................................................................................38 4.4.1- Signalement par les conducteurs dans les jours qui ont précédé le déraillement........... 38 5 4.4.2- Retour d'expérience relatif aux signalements (rails cassés, chocs anormaux) sur la ligne Marseille / Briançon par les conducteurs depuis 2004..............................................................40 4.4.3- Signalement par les contrôleurs......................................................................................41 4.5- Analyse des bandes graphiques (engins équipés)............................................42 4.6- Parcours de la voie et détection auditive......................................................... 42 4.7- Evènements antérieurs de nature comparable..................................................44 4.8- Mesures prises à la suite de l'accident............................................................. 46 4.8.1- Mesures nationales..........................................................................................................46 4.8.2- Mesures régionales......................................................................................................... 46 4.9- Le simulateur de conduite de la région de Marseille à Miramas.....................46 5- Déroulement de l'accident................................................................... 49 5.1- Le contexte de la voie...................................................................................... 49 5.2- Scénario probable décrivant les conditions du déraillement...........................49 6- Analyse et recommandations préventives..........................................53 6.1- L'état de santé des soudures constituant les LRS............................................ 53 6.2- Aptitude des conducteurs à détecter certains défauts de voie......................... 54 7- Conclusions...........................................................................................57 7.1- Identification des causes et facteurs associés ayant concouru à l'accident..... 57 7.2- Rappel des recommandations.......................................................................... 57 ANNEXES.................................................................................................59 Annexe 1 : Décision d'ouverture d'enquête ............................................................61 Annexe 2: Photo du déraillement............................................................................62 Annexe 3 : Carte ferroviaire....................................................................................63 Annexe 4 : Le rail et ses attaches sur le blochet de la traverse...............................64 Annexe 5 : Photos du rail cassé...............................................................................65 Annexe 5-1 : Rail cassé et sa lacune.........................................................................................65 Annexe 5-2 : About maté côté Manosque.................................................................................66 Annexe 6 : Déformation de la voie......................................................................... 67 Annexe 6-1 : Traverses détruites de part et d'autre de la cassure..............................................67 Annexe 6-2 : Etat de la déformation de la voie.........................................................................68 Annexe 7 : Relevé de la géométrie de la voie après le déraillement...................... 69 Annexe 8 : Enregistrement Mauzin du 30 octobre 2007........................................ 70 Annexe 9 : Analyse de la fracture du rail................................................................71 Annexe 10 : Efficacité du serrage des attaches.......................................................72 Annexe 11 : Profil du champignon du rail..............................................................74 Annexe 12 : Relevé d'usure du rail......................................................................... 75 Annexe 13 : Traverses béton bi-bloc retirées de la voie dans la zone de déraillement.............................................................................................................77 Annexe 14 : Localisation des ruptures de rail, des signalements par les 6 conducteurs et des zones LRS.................................................................................78 Annexe : 15 Programme de maintenance préventive de la voie dans la zone Aix- en-Provence / Manosque.........................................................................................79 7 Glossaire Blochet : chacun des deux blocs de béton armé réunis par une entretoise métallique pour former un type de traverse dite bi-bloc. Circuit de voie : circuit électrique dont chaque file de rail fait partie qui permet de détecter la présence d'un train. LRS : Long Rail Soudé. pk : point kilométrique. Relevé Mauzin : la voiture Mauzin enregistre, deux fois par an sur cette ligne, sept paramètres de géométrie de la voie, en continu et les restitue sous forme graphique et sous format informatique. Valeur d'Objectif (V.O.) : pour un paramètre de la géométrie de la voie, zone des valeurs de ce paramètre à atteindre après remise en état (intervention) de la voie. Valeur d'Alerte (V.A.) : lorsque le paramètre concerné de la voie se situe dans la zone de valeurs d'alerte, la portion de voie concernée fait l'objet d'une surveillance spéciale. Valeur d'Intervention (V.I.) : une intervention sur la géométrie de la voie doit avoir lieu dans un délai de trois mois pour ramener la valeur du paramètre concerné en valeur d'objectif. Valeur de Ralentissement (V.R.) : lorsque le paramètre concerné de la géométrie de la voie se situe en valeur de ralentissement, la vitesse des trains doit être réduite en attendant la remise en état de la voie améliorant la valeur du paramètre concerné. 9 Résumé Le vendredi 9 novembre 2007, sur la voie unique Grenoble / Marseille, le train TER 17 417 composé d'une locomotive diesel et de quatre voitures, circule de Briançon à Aix-en-Provence. A 20h11, au point kilométrique 365,848, circulant en courbe de 490 mètres de rayon à la vitesse de 105 km/h, entre les gares de Manosque et Meyrargues, la locomotive déraille de ses quatre essieux au droit d'une rupture du rail extérieur. Les bogies avant des deux premières voitures déraillent aussi, les autres essieux restant en voie. Les véhicules restent en position verticale et ne se renversent pas en contrebas de la voie ferrée. Aucun blessé n'est à déplorer parmi les voyageurs (environ 150), ni pour le conducteur ou le contrôleur. La voie est endommagée sur une longueur de 300 mètres par la destruction de 500 traverses béton bi-blocs ; le matériel roulant a subi des dégâts à ses organes de roulement et à ses appareillages sous caisse. Le montant des dégâts à l'infrastructure ferroviaire est supérieur à 300 000 euros. L'exploitation de la ligne a été interrompue pendant trois jours. La cause directe immédiate est la rupture, non détectée, d'une soudure aluminothermique de rail dans une zone de LRS. Les facteurs causaux suivants ont joué un rôle dans l'absence de détection de cette rupture: cette ligne n'est pas équipée de circuits de voie. la détection des fissures sous le patin du rail est quasiment impossible à détecter par les engins d'auscultation des rails par ultrasons. la détection d'une rupture de rail par les conducteurs se révèle difficile. Dans le cas présent, plusieurs conducteurs ont circulé sur cette rupture en ne s'apercevant de rien ; le contexte de la voie dans cette zone, par une fréquente alternance des portions de voie en LRS et en barre normales ne donne pas aux conducteurs une référence auditive stable. Trois recommandations sont formulées par le rapport : La section de ligne Aix-en-Provence / Manosque ayant enregistré sur deux zones de longs rails soudés plusieurs ruptures de soudures aluminothermiques dans un intervalle de temps réduit (3,5 ans et 4,5 ans), dans un espace réduit (5,4 km et 1,7 km), des investigations complémentaires sont à mener pour dresser la carte de santé des autres soudures sur ces tronçons de LRS, en file haute de rail en courbe. Le cas des autres lignes du réseau ferré national présentant les mêmes caractéristiques sera examiné sur la base du retour d'expérience des ruptures de rail et fera l'objet d'un bilan de santé des soudures (ligne sans circuit de voie, zone de longs rails soudés sur traverses béton, section en courbe et pour la file haute du rail). La non détection, par les conducteurs, de la lacune apparue après la rupture de la soudure, est un sujet de préoccupation, car il est probable que plus uploads/Voyage/ referentiel-in-2640.pdf