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cerfa 14069 03 fusionne DEMANDE DE LOGEMENT SOCIAL Ministère chargé du logement Article R - - du code de la construction et de l ? habitation N Pour déposer une demande de logement social vous pouvez remplir ce formulaire et le déposer auprès d ? un guich

DEMANDE DE LOGEMENT SOCIAL Ministère chargé du logement Article R - - du code de la construction et de l ? habitation N Pour déposer une demande de logement social vous pouvez remplir ce formulaire et le déposer auprès d ? un guichet enregistreur ou enregistrer directement en ligne votre demande sur le site www demande-logement- social gouv fr L ? enregistrement de votre demande est un droit La seule condition est la fourniture de la copie d ? une pièce d ? identité ou d ? un titre de séjour cf notice Il ne peut pas vous être refusé au motif que vous ne présentez pas d ? autres pièces justi ?catives au moment du dépôt ou de l ? enregistrement de votre demande Cadre réservé au service Numéro de dossier Le demandeur Avez-vous déjà déposé une demande de logement social Oui Non Si oui numéro unique d ? enregistrement attribué Monsieur Madame Nom d ? usage ou d ? époux se Nom de naissance si di ?érent Prénom Date de naissance J J M M A A A A Nationalité Française Union européenne Hors Union européenne Avez-vous un numéro de sécurité sociale Oui Non Si oui numéro de sécurité sociale Situation de famille Célibataire Marié e Divorcé e Séparé e Tél Domicile Portable Mail personnel Mail d ? une personne ou structure vous aidant dans les démarches ADRESSE À LAQUELLE LE COURRIER DOIT VOUS ÊTRE ENVOYÉ Pacsé e Concubin e Tél travail Veuf ve Nom de la personne ou de la structure B? timent ??Escalier ?? Étage Appartement Numéro Voie Lieu-dit Complément d'adresse Code postal Localité Pays ADRESSE DU LOGEMENT O? VOUS VIVEZ ACTUELLEMENT SI CETTE ADRESSE EST DIFFÉRENTE B? timent Numéro ??Escalier Voie Étage Appartement Lieu-dit Complément d'adresse Code postal Localité Pays Si vous êtes hébergé e personne ou structure hébergeante Votre conjoint ou le futur co-titulaire du bail Monsieur Madame Nom d'usage ou d'époux se Nom de naissance si di ?érent Prénom Date de naissance J J MMA A A A Nationalité Française Union européenne A-t-il un numéro de sécurité sociale Oui Non Si oui numéro de sécurité sociale Hors Union européenne Situation de famille Célibataire Marié e Divorcé e Séparé e Pacsé e Concubin e Veuf ve Tél Domicile Lien avec le demandeur Conjoint Mail personnel facultatif Pacsé e Portable Concubin e Co-locataire Tél travail s'il y a d'autres futurs co-titulaires du bail donnez les informations sur une feuille complémentaire Personnes ?scalement à votre charge ou à la charge de votre conjoint ou du futur co-titulaire du bail qui vivront dans le logement date de naissance Sexe M F Nom Prénom J J MMA A A A Nom Prénom J J MMA A A A Nom Prénom J J MMA A A A Nom Prénom J J MMA A A A Nom Prénom J J MMA A A A Nom Prénom J J MMA A A A Nom Prénom J J MMA A A A Nom Prénom J J MMA A A A s ?