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Demande des prestations suite au décès de ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? l ? assuré e Référence - - N Dossier ? ? Type de dossier Remboursement des frais funéraires ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Informations concernant l ? assuré e décédé e Date de décès ? ? ? ? ? ? ? ? N CNI ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Allocation au décès ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Pension de survivants ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? N d ? immatriculation ? ? ? ? Prénom ? ?? ? ? ? ? Nom ? ?? ? ? ? ? Cause de décès ? ? ? ? ? ? ? ? ? Accident imputable à un tiers Accident de travail ? ? ? ? ? Mort naturelle ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Informations concernant le demandeur ayants droit Qualité du demandeur ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? La personne qui a supporté les frais funéraires Collatéraux ? ? ? ? N CNI ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Tuteur ? ? ? Conjoint survivant ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Descendants ? ? ? - ? ? ? ? ? Ascendants ? ? ? - ? ? ? ? ? N d ? immatriculation du demandeur ? ? ? ? ? ? ? ? Prénom ? ?? ? ? ? ? Nom ? ?? ? ? ? ? Adresse Ville Pays ? ? ? ? ? Quartier Code Postal ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Je déclare les informations citées sincères et ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? véritables N Tél portable ? ? ? ? ? ? ? La situation professionnelle du veuf ve ou du divorcé e Employé e ? ? ? Travailleur se non salarié e ? ? ? ? ? ? ? Fonctionnaire ? ? ? Sans profession ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? signature ? ? Cadre réservé à la couverture médicale concernant les ayants droits L ? organisme assureur ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Atteste que Madame Monsieur ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Je déclare les