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Ae 1712445772 ATTESTATION D ? EMPLOYEUR DESTINÉE À Pôle emploi A remplir par l'employeur et à délivrer au salarié avec son dernier bulletin de paie Art R - du C du T ATTENTION cette attestation doit être transmise par le salarié à Pôle emploi - s'il s'ins

ATTESTATION D ? EMPLOYEUR DESTINÉE À Pôle emploi A remplir par l'employeur et à délivrer au salarié avec son dernier bulletin de paie Art R - du C du T ATTENTION cette attestation doit être transmise par le salarié à Pôle emploi - s'il s'inscrit comme demandeur d ? emploi en la téléchargeant sur son espace personnel si au terme de sa demande d ? allocations dématérialisée il lui est demandé de la transmettre à Pôle emploi pour s ? inscrire ou se réinscrire comme demandeur d ? emploi le salarié e ?ectuera sa demande sur le site internet de Pôle emploi www pole-emploi fr - candidat - m ? inscrire me réinscrire s ? il est déjà inscrit dans les h de sa délivrance Attestation éditée automatiquement par POLE EMPLOI le N d'ordre l ? employeur DELCO THERMIQUE Logiciel utilisé AE WEB RG RUE JEAN CARASSO BEZONS Téléphone Statut juridique N SIRET Code APE NAF B N d'af ?liation et nom de l'organisme ayant recouvré les cotisations d'assurance chômage URSSAF CMSA ? N Nom Nombre total de salariés dans l'entreprise au écoulé Nombre total de salariés dans l'établissement au écoulé ne rien inscrire dans ce cadre EMPLOYEURS DU SECTEUR PUBLIC Art L - du C du T Employeur en auto assurance Employeur ayant conclu une convention de gestion N de la convention de gestion Adhésion au régime particulier pour les apprentis du secteur public Code d ? a ?ectation N interne employeur public Employeur ayant adhéré à titre révocable ? Employeur ayant adhéré à titre irrévocable Date d'adhésion Statut du salarié stagiaire titulaire non titulaire le salarié Mme M Nom de famille nom de naissance VAUSSY Nom d'usage nom d'épouse etc Prénom s JEAN CHRISTIAN Adresse RUE DE LA PROCESSION Code postal Commune VERNON NIR n de Sécurité sociale Date de naissance Lieu de naissance ALENCON Ressortissant français Ressortissant UE Ressortissant EEE Ressortissant Suisse Ressortissant hors UE et EEE Niveau de quali ?cation Ouvriers quali ?és et non quali ?és y compris ouvriers agricoles Statut cadre ou assimilé oui non voir notice régimes de retraite complémentaire du salarié Cochez la ou les cases concernées Régime AGIRC-ARRCO IRCANTEC CRPN CNBF Autres précisez ? En cas d'af ?liation à un régime spécial de sécurité sociale indiquez la caisse maladie ou vieillesse Régime général ? Le salarié relève-t-il du régime local d'Alsace Moselle oui non Unédic - DAJ - - men art work Tous droits réservés Les données à caractère personnel collectées dans ce formulaire sont destinées à l ? étude des droits des salariés à l ? allocation d ? aide au retour à l ? emploi Elles sont mises à disposition dans le dossier dématérialisé concernant le salarié dénommé DUDE Elles sont communiquées à d ? autres organismes de protection sociale ou concourant à son reclassement Conformément à la loi du janvier modi ?ée relative à l ? informatique aux ?chiers et aux libertés vous disposez d ? un droit d ? accès et de recti ?cation des informations qui