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Bulletin d x27 adhesion mutuelle

Réunica Santé Liberté Bulletin individuel d ? a ?liation aux options du contrat Réunica Santé Liberté à compléter par le salarié Exemplaire RÉUNICA A ?liation Modi ?cation Option du Module Liberté choisie par le salarié Option Option Entreprise adhérente Raison sociale N SIRET Adresse Téléphon Code postal Ville Code NAF Intitulé de Convention Collective indiquez l ? intitulé exact Situation du salarié dans l ? entreprise Cadre Non Cadre Autre préciser Date d ? embauche ou de modi ?cation indiquer le motif Date de départ préavis inclus Salaire annuel brut État civil du salarié M Mme Mlle Nom Prénom s Nom de naissance Date de naissance Numéro de Sécurité sociale Adresse Code postal Téléphone domicile Commune Téléphone portable Courriel Situation de famille Marié e Pacsé e Célibataire Veuf ve Divorcé e Concubinage Séparé e judiciairement Nombre d ? enfant s à charge Ayants droit au contrat de Frais de santé Joindre impérativement la photocopie de l ? attestation VITALE de l ? assuré e celle de son conjoint et des enfants s ? ils sont assurés sociaux ou étudiants Nom Prénom Date de naissance Numéro de Sécurité sociale Conjoint Concubin Enfants à charge RÉUNICA Prévoyance met en place gratuitement pour tout nouvel a ?lié le système de télétransmission directe des décomptes de Sécurité sociale Si vous refusez que ces décomptes soient directement télétransmis merci de recopier la mention suivante Je refuse que mes décomptes soient directement transmis par ma CPAM et de la signer Réunica - Marketing FM - Digi-France - Réf - Signature du salarié à assurer précédée de la mention lu et approuvé Fait à Date La collecte de vos données personnelles est e ?ectuée par votre organisme d ? assurance à des ?ns de gestion administrative et commerciale et pourront sauf opposition de votre part être communiquées aux membres du groupe AG R LA MONDIALE et à ses partenaires aux ?ns de vous informer de leurs o ?res de produits ou de services Conformément à la loi du janvier modi ?ée vous béné ?ciez d ? un droit d ? accès d ? interrogation de recti ?cation et d ? opposition sur les données qui vous concernent sur simple courrier adressé à AG R LA MONDIALE Direction des Risques Conformité rue Anatole France Levallois Perret cedex ou par mail à cil ag rlamondiale fr Il vous est possible d ? adresser des réclamations relatives au bulletin d ? adhésion ou au contrat par lettre simple à l ? adresse suivante à AG R LA MONDIALE Service Gestion Prévoyance rue Anatole France - Levallois-Perret Cedex sans préjudice des actions en justice que vous avez la possibilité d ? exercer par ailleurs RÉUNICA Prévoyance Institution de prévoyance régie par le Code de la Sécurité sociale approuvée par arrêté ministériel du décembre et enregistrée sous le numéro par le Ministère des a ?aires sociales SIÈGE SOCIAL rue Anatole France ?? Levallois-Perret Cedex Tél ?? Fax CRéunica Santé Liberté Bulletin individuel d ? a ?liation aux options du contrat Réunica Santé