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Cerfa 14882 01 N DEMANDE DE RENOUVELLEMENT DE PERMIS DE CONDUIRE DE DUPLICATA OU DE CATÉGORIE AM APRÈS ANNULATION SUSPENSION OU INVALIDATION Art R - R - R - du Code de la route - Art de l'arrêté du avril modi ?é ?xant les conditions d'établissement de dél

N DEMANDE DE RENOUVELLEMENT DE PERMIS DE CONDUIRE DE DUPLICATA OU DE CATÉGORIE AM APRÈS ANNULATION SUSPENSION OU INVALIDATION Art R - R - R - du Code de la route - Art de l'arrêté du avril modi ?é ?xant les conditions d'établissement de délivrance et de validité du permis de conduire Exemplaire n destiné à la préfecture RENOUVELLEMENT A la suite de veuillez cocher la case correspondante Vol du titre Défaut de réception d'un titre demandé Expiration de la durée de validité du titre Détérioration du titre Perte du titre Changement d'état civil et ou matrimonial DUPLICATA CATÉGORIE AM Merci de remplir ce formulaire à l'encre noire en lettres majuscules sans les accents et sans rature Nom de naissance C'est le nom qui ?gure sur votre acte de naissance Prénom s Dans l'ordre de l'état civil Nom d'usage s'il y a lieu ex nom d'époux se Date de naissance Jour Mois Année Sexe Femme Homme Téléphone portable Recommandé Commune de naissance Département ou Collectivité d'outre-mer Pays Adresse Si vous êtes né e à l'étranger N de la voie Extension bis ter etc Type de voie avenue boulevard etc Nom de la voie Complément d'adresse Étage escalier appartement - Immeuble b? timent résidence - Lieu-dit - Bo? te postale Code postal Commune Courriel Recommandé Catégorie s obtenue s Catégorie s demandée s AM A A A B B BE C C E C CE D D E D DE AM A A A B B BE C C E C CE D D E D DE Numéro NEHP Réservé à l'administration Date et lieu de délivrance du titre Je soussigné e le la déclarant e atteste sur l'honneur que les renseignements de la présente demande sont exacts et ne pas faire l'objet d'une suspension du permis de conduire en cours d'exécution ou d'une interdiction judiciaire de solliciter la délivrance du permis de conduire Fait à le Mode d'expédition du titre Voie postale Retrait au guichet Si vous souhaitez recevoir votre titre par courrier vous êtes tenu de déposer en personne votre demande de renouvellement au guichet en y joignant votre titre actuel ou son attestation de perte ou de vol Signature du demandeur La signature doit être apposée ci-dessus à l'encre noire et de manière appuyée sans déborder du cadre interne réf Berger-Levrault tel Représentant légal si mineur non émancipé PHOTOGRAPHIE La photo doit être collée ci-dessus à l'adhésif double face sans déborder du cadre interne et sans agrafe Je soussigné e né e le demeurant à code postal commune agissant au nom du demandeur déclare sur l'honneur que les renseignements de la présente demande sont exacts A Signature du le représentant légal Je m'oppose à la réutilisation de mes données personnelles à des ?ns autres que celles pour lesquelles elles sont collectées La loi n - du janvier relative à l'informatique aux ?chiers et aux libertés garantit un droit d'accès et de recti ?cation des données auprès des préfectures ou auprès du Service du Fichier national des permis de