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S3201 No ATTESTATION DE SALAIRE POUR LE PAIEMENT DES INDEMNITE ??S JOURNALIE ? RES SE ??CURITE ?? SOCIALE MALADIE MATERNITE PATERNITE Art L - L - L - R - R - R - R - et R - du Code de la Sécurité Sociale NOM - PRE ??NOM ou DE ??NOMINATION ADRES SE EMPLOYE

No ATTESTATION DE SALAIRE POUR LE PAIEMENT DES INDEMNITE ??S JOURNALIE ? RES SE ??CURITE ?? SOCIALE MALADIE MATERNITE PATERNITE Art L - L - L - R - R - R - R - et R - du Code de la Sécurité Sociale NOM - PRE ??NOM ou DE ??NOMINATION ADRES SE EMPLOYEUR No TE ??LE ??PHONE facultatif Nume ?ro SIRET No D ? IMMATRICULA TION NOM PATRONYMIQUE - PRE ??NOM suivi s ? il y a lieu du nom d ? usage ADRES SE Code Postal ASSURE ?? E S ? il s ? agit d ? une entreprise de travail temporaire cocher cette case MATRICULE D ANS L ? ENTREPRISE facultatif EMPLOI ou CAT ??EGORIE PROFES SIONNELLE Code Postal RENSEIGNEMENTS PERMETTANT L ? E ?? TUDE DES DROITS Date du dernier jour de travail Date de reprise du travail Reprise a temps partiel Motif me ?dical avec accord de la CPAM OU Raison personnelle CAS GE ??NE ??RAL MONTANT DE LA COTISATION PLUS DE H DE TRAVAIL CAS PARTICULIERS MONTANT DE LA COTISATION PLUS DE H DE TRAVAIL Situation a la date de l ? arre t Non repris ce jour Pour la pe ?riode du au SALAIRE DE BASE P ?eriode de re ?fe ?rence du au Montant du salaire SALAIRES DE RE ??FE ??RENCE SOMMES AYANT DONN ??E LIEU A RE ??GULARISA TION DE COTISA TIONS L ? ASSURE ?? N ? A PAS TRA VAILL ??EA TEMPS COMPLET PENDANT LA PE ??RIODE DE RE ??FE ??RENCE Pour la pe ?riode Pour la pe ?riode Motif de l ? absence Nombre d ? heures re ?ellement e ?ectue ?es Nombre d ? heures correspondant aun travail a temps complet Salaire re ?tabli SE REPORTER A LA NOTICE D ? UTILISATION MATERNITE a compléter par l'assurée au début du repos prénatal Je note qu'à défaut de cesser tout travail salarié pendant au moins semaines au titre du congé Signature de l ? assure ?e légal je ne pourrai pas prétendre à l'indemnisation de l ? arrêt de travail entra? né par ma maternité PATERNITE à compléter par le père au début du congé de paternité Je m'engage à cesser mon travail pendant la durée du congé légal de paternité Dans le cas contrai re je ne pourrai pas prétendre à Signature de l ? assure ? l'indemnisation de cet arrêt date de naissance de l'enfant DEMANDE DE SUBROGATION EN CAS DE MAINTIEN DE SALAIRE A COMPLE ? TER P AR L ? EMPL OYEUR A COMPLETER PAR L'ASSURE E P ?eriode pendant laquelle l ? employeur demande la subrogation du au J ? autorise mon employeur a percevoir mes indemnit ?es journalieres pendant la p ?eriode indiqu ?ee ci-contre Signature de l ? assure ? e No de compte postal ou bancaire de l ? employeur et intitule ? Fait a Nom du signataire Qualite ? le Signature de l ? employeur La loi rend passible d ? amende et ou d ? emprisonnement quiconque se