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REGIME COLLECTIF OBLIGATOIRE REMBOURSEMENT DE FRAIS DE SANTE ? COUPON REPONSE- DISPENSES D ? ADHESION A remplir et renvoyer au service PAIE Je soussigné Nom et Prénom ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Fonction ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Adresse ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? M ? engage sur l ? exactitude des déclarations ci-dessous ne remplir que la partie vous concernant JE VEUX BENEFICIER DE LA DISPENSE D ? ADHESION PREVU PAR LE REGIME COLLECTIF OBLIGATOIRE en tant que veuillez cocher la dispense dont vous voulez béné ?cier ? béné ?ciaire de l ? aide à l ? acquisition d ? une complémentaire santé prévue à l ? article L - du code de la sécurité sociale A cet e ?et je joins à la présente l ? attestation du droit au crédit d ? impôt J ? ai bien noté que cette dispense est applicable jusqu ? à ce que je cesse de béné ?cier de cette aide ? béné ?ciaire de la couverture médicale universelle complémentaire prévue à l ? article L - du code de la sécurité sociale A cet e ?et je joins à la présente l ? attestation du droit à la CMU-C J ? ai bien noté que cette dispense est applicable jusqu ? à ce que je cesse de béné ?cier de cette couverture ? salarié ou apprenti titulaire d ? un contrat d ? une durée au moins égale à mois A cet e ?et je joins à la présente l ? attestation de l ? assureur du régime dont je béné ?cie déjà ? salarié sous contrat à durée déterminée ou travailleur saisonnier titulaires d ? un contrat d ? une durée de moins de mois ? salarié à temps partiel dans l ? hypothèse o? en cas d ? a ?liation au régime il devrait s ? acquitter d ? une cotisation au moins égale à de sa rémunération brute ? apprenti dans l ? hypothèse o? en cas d ? a ?liation au régime il devrait s ? acquitter d ? une cotisation au moins égale à de leur rémunération brute ? béné ?ciaire d ? une couverture complémentaire de remboursement de frais médicaux ? en tant que salarié ou en tant qu ? ayant droit à savoir - un régime de prévoyance collectif complémentaire mutuelle ? - du régime complémentaire d ? assurance maladie des industries électriques et gazières régime dit IEG ? - du régime complémentaire collectif proposé aux fonctionnaires d ? Etat et des collectivités territoriales du régime dit Madelin ? réservé aux TNS - du régime spécial de sécurité sociale des gens de mer ENIM - de la caisse de prévoyance et de retraite de la SNCF CPRPSNCF CA cet e ?et je joins à