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W fo form 671434152 Attestation de loyer A remplir par le propriétaire le bailleur la famille d'accueil Art D et R du code de la Sécurité sociale Arrêté du août Nom et prénom ou raison sociale du propriétaire bailleur ou mandataire de la famille d'accueil

Attestation de loyer A remplir par le propriétaire le bailleur la famille d'accueil Art D et R du code de la Sécurité sociale Arrêté du août Nom et prénom ou raison sociale du propriétaire bailleur ou mandataire de la famille d'accueil Adresse N de téléphone N de fax Adresse mél N SIRET certi ?e sur l'honneur que M ou Mme nom et prénom et M ou Mme nom et prénom est sont locataire s en titre depuis le du logement situé adresse complète S'agit-il d'une chambre pièce unique sans WC oui non Surface réelle du logement en mètres carrés m ? S'agit-il d'une colocation sauf concubinage oui non Si oui nombre de colocataires y compris le demandeur Montant mensuel du loyer payé par le locataire ou le colocataire pour un mois complet Mois d ? entrée dans les lieux précisez ce mois Loyer sans les charges Montant des charges Si meublé montant charges comprises Montant total du loyer en cas de colocation Mois de juillet précisez l ? année Loyer sans les charges Montant des charges Si meublé montant charges comprises ? ? Votre locataire ou colocataire est-il à jour dans le règlement de ses loyers oui non S'il n'est pas à jour dans le règlement de ses loyers mois du dernier loyer acquitté S'agit-il d'une sous-location oui non Si oui s ? agit-il d ? une sous-location dans une famille d'accueil par une association S ? agit-il d ? un hôtel ou d ? une pension de famille oui non autre préciser Si le logement est conventionné ? code bailleur ? code agence ? code programme ? code locataire ? n de convention signée le renouvelée le S'il s'agit d'un logement pour lequel l'allocation de logement est versée automatiquement au bailleur ? code bailleur ? code agence ? code locataire S d - Dans les autres cas souhaitez-vous recevoir directement l'aide au logement A compléter uniquement si vous remplissez ce document pour la première fois oui non Si oui n ? oubliez pas de remplir la demande de versement direct Le logement répond-il aux caractéristiques de décence énumérées ci-dessous oui non Principales caractéristiques de décence que le logement doit respecter décret - du janvier ? Le logement ne doit pas avoir fait l ? objet d ? un arrêté d ? insalubrité ou de péril ? la toiture les murs les peintures les plafonds les planchers les installations électriques et de gaz ne présentent pas de risques manifestes pour la santé et la sécurité physique des locataires ? l ? éclairage et la ventilation sont su ?sants et sans danger ? il y a au moins un coin cuisine avec un point d ? eau potable froide et chaude ? l ? installation de chau ?age est su ?sante et sans danger ? l ? installation sanitaire s ? il s ? agit d ? un logement de plus d ? une pièce l ? installation sanitaire est complète et intérieure au logement avec douche ou baignoire et WC