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REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE MINISTERE DES TRANSPORTS MINISTERE DE L ? ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE LA RECHERCHE SCIENTIFIQUE ECOLE NATIONALE SUPERIEURE MARITIME BOU-ISMAIL Travail Complémentaire Thème Modèle de james reason ? JURY Réalisé par BENDJEMA Farouk alaa eddine No Prénom msn B Grade et Institutio n Enseignent Mr Mr S T MAKSEN Ma? tre assistant A ENSM Le rang dans le jury Année universitaire CSOMMAIRE Introduction Les types de défaillance Les plaques de Reason Exemple de modèle Conclusion bibliographie CIntroduction James Reason est un professeur de psychologie de l'université de Manchester Il est spécialisé dans ce qu'on appelle la gestion des facteurs humains c'est-à-dire l'étude de la contribution humaine dans un évènement Ce domaine d'étude a principalement été impulsé par et pour le domaine de maritime Dans un navire la gestion des facteurs humains permet de comprendre les raisonnements du capitaine ou le chef mécanicien parce que sécuriser la machine n'est pas su ?sant pour éviter l'accident il faut aussi prendre en compte les potentielles réactions erreurs certitudes limites Cette étude ne se limite pas aux interactions homme-machine mais aussi aux échanges homme-homme comme par exemple entre machiniste et le machiniste et la tour de contrôle Bien évidemment ce domaine ne se limite pas aux navires et s'étend à de nombreuses autres activités et particulièrement à celles o? on n'a pas le droit à l'erreur comme faire atterrir un mani puler du plutonium ou faire une chirurgie à c ?ur ouvert Les types de défaillance Reason est un grand expert de ce domaine de la gestion des facteurs humains A ce titre il a th éorisé types de défaillance Les défaillances actives Les défaillances actives sont les erreurs liées à un acteur en prise direct avec le problème qui survient Par exemple au bloc opératoire une défaillance active serait un soignant qui prépare la mauvaise injection Ces défaillances actives peuvent être dûes à un nombre incalculable de facteurs comme les conditions de travail la fatigue ou le nombre de t? ches à e ?ectuer en même temps sur un moment donné Les erreurs latentes Les erreurs latentes sont les erreurs dûes au système dans lequel le problème survient Par exemple au bloc opératoire une erreur latente serait de mettre ampoules radicalement di ?érentes côte-à-côte ou de les marquer similairement Ces défaillances sont des problématiques organisationnelles qui encouragent directement la survenue d'une erreur dans le cadre de l'activité Les défaillances techniques En ?n les défaillances techniques sont les erreurs dûes à une machine ou un objet engagé dans l'activité Par exemple dans le bloc opératoire toujours une défaillance technique serait si la seringue casse ou si le respirateur tombe en panne CLes plaques de Reason Face à ces défaillances Reason dit choses Premièrement l'erreur est inséparable de l'intelligence humaine L'humain doit donc être placé au coeur du système de lutte contre l'erreur Deuxièmement il ne faut pas mettre en place un système de défense contre l'erreur mais plutôt une suite de remparts qui vont permettre de prévenir l'accident C'est ce