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C CD Cabinet de Chirurgie Digestive Hôpital Privé de l ? Estuaire Docteurs Philippe Chasserant - Matthias KRACHT ?? Eléonore Pavlovitch Tél secrétariat ATTESTATION DE CONSENTEMENT ECLAIRE POUR UNE INTERVENTION CHIRURGICALE Madame Monsieur Vous avez été informé e sur votre état de santé et sur les modalités diagnostiques médicales ou chirurgicales recommandées dans votre cas Ce document ne constitue pas une décharge de responsabilité pour le médecin ou l'établissement Il s'agit simplement de recueillir votre accord sur la réalisation des gestes et traitements vous concernant Au cours de la consultation avec le Dr établissement il a été convenu que je devrais être hospitalisé e dans votre Le Dr m'a donné des informations précises sur mon état de santé Il m'a expliqué de façon simple et compréhensible son évolution possible si on ne recourait pas à une intervention chirurgicale Il m'a informé e des autres types de traitements pouvant exister avec leurs béné ?ces ou inconvénients possibles Il m'a clairement indiqué la nature de l'intervention qui sera pratiquée son objectif son utilité et ses béné ?ces attendus mais également les e ?ets secondaires et inconvénients qu'elle est susceptible d'entra? ner ainsi que les risques fréquents ou graves normalement prévisibles et ses complications éventuelles à court et long terme J'ai eu la possibilité de poser des questions et le Dr y a répondu de façon complète et satisfaisante J'ai bien compris les réponses qui m'ont été fournies et j'ai disposé d'un temps de ré exion su ?sant pour prendre ma décision En conséquence de quoi J'autorise le Dr à pratiquer les actes médicaux et ou chirurgicaux utiles pour le traitement de l'a ?ection que je présente et ayant fait l'objet d'une information y compris toute anesthésie générale ou locale jugée nécessaire Je comprends que le Dr peut découvrir des éléments imprévus qui nécessiteraient des gestes et ou traitements supplémentaires ou di ?érents de ceux plani ?és J'autorise le Dr et les équipes médicales à e ?ectuer ces gestes et ou traitements qui s'avéreraient médicalement nécessaires J'autorise en cas de nécessité l'équipe à pratiquer une transfusion sanguine J'autorise le transfert que nécessiterait mon état de santé dans un autre établissement Rayer le paragraphe pour lequel vous n'entendez pas donner votre autorisation CC CD Cabinet de Chirurgie Digestive Hôpital Privé de l ? Estuaire Docteurs Philippe Chasserant - Matthias KRACHT ?? Eléonore Pavlovitch Tél secrétariat ATTESTATION DE CONSENTEMENT ECLAIRE POUR UNE INTERVENTION CHIRURGICALE Intervention prévue le Je reconnais que ce document m'a été expliqué en totalité que je l'ai lu ou qu'il m'a été lu que les espaces vides ont été remplis et que je comprends le contenu de ce document Fait à Le Nom IDENTITE DU PATIENT Prénom Date de Naissance Signature du patient Ce document doit être impérativement signé par le patient et remis à l'établissement au plus tard le jour de son hospitalisation Extrait de l'article L - al du Code de santé publique Aucun acte médical ni aucun traitement ne peut être pratiqué sans le consentement libre et éclairé de