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cerfa N° 1087007 NI-10601-V8 / Juillet 2014 –DSN Version 8 NOTICE INDIVIDUELL

cerfa N° 10870*07 NI-106*01-V8 / Juillet 2014 –DSN Version 8 NOTICE INDIVIDUELLE (1) Mode Département Commune …………………………………………………………………… de recensement Numéro d’inscription sur la liste de recensement { des non recensés recensé(e) recensé(e) régularisé(e) Nom (2) : ………………………………………………………………………………………………………………… État Prénom(s) : ………………………………………………………………………………… Sexe : M - F Nom d’usage : ……..…………………………………………………………………………………………………… civil né(e) le / / à ……………………………………………………………………….. Département (ou pays) ……………………………………………………………………………………. Fils (fille) de [Nom et prénom(s) du père] : …………………………………………………………………………… né le / / à …………………………………………………………………..…… Filiation Département (ou pays) …………………………………………… Nationalité : ………………………… et de [(Nom de naissance et prénom(s) de la mère] : …………………………………………………………… née le / / à ……………………………………………………………………….. Département (ou pays) …………………………………………… Nationalité : ………………………… Français(e) Nationalité Binational(e) - 2° nationalité : ……………………………………………………………………………………… Domicile. N° ……… Rue : ………………………………………………………………………………………… Immeuble ………………………………………………………………………………………………………………… Adresse Code postal Commune (ou pays) : ………………………………………………………………… Résidence. N° ……… Rue : …..…………………………………………………………………………………… Immeuble ………………………………………………………………………………………………………………… Code postal Commune (ou pays) : ………………………………………………………………… Téléphone du domicile : Téléphone portable : Adresse e-mail : …………………………………………………………….@.............................................. Situation Nombre de frère(s)/soeur(s) vivants de Célibataire — Marié(e) — Nombre d'enfants à charge famille Autre situation : ……………………………………………………………………………………………………… Pupille de l’Etat — Pupille de la Nation Situation Situation scolaire : ……………………………………………………………………………………………………… scolaire Diplôme : ……………………………………………………………………………………………………………….. ou Spécialité : ……………………………………………………………………………………………………………… professionnelle Profession : ……………………………………………………………………………………………………………… Demande Demande d'exemption de participation à la journée défense et citoyenneté pour la raison suivante : d'exemption Titulaire d'une carte d'invalidité au taux de 80 % minimum (3) Handicap rendant l'intéressé(e) définitivement inapte à participer à la JDC (4) (1) Cocher la (les) case(s) utile(s) et compléter les rubriques. (2) Nom de naissance pour une femme mariée. (3) Joindre une copie de la carte d'invalidité. (4) Les documents médicaux seront réclamés ultérieurement par l’organisme du service national. Formulaire n° 106*/01 _____________ Loi n° 97-1019 du 28 octobre 1997 _____________ Format 21 x 29,7 (page 1/2) IDENTIFIANT DÉFENSE (Cadre réservé à l’administration chargée du service national) MESSALI Ibrahim 2 6 0 7 2 0 0 2 78300 POISSY 7 8 FRANCE MESSALI CHAMS-EDDINE 1 8 0 5 1 9 6 9 ALGERIE Algérienne SIMON SOPHIE 2 1 0 8 1 9 7 1 PARIS 7 5 FRANCE Française CRETEIL 9 4 0 0 0 DE MESLY 75 0 6 9 5 6 4 6 9 8 7 ibrahimmessali sfr.fr 1 0 Formulaire n° 106*/01 (page 2/2) Information de l'intéressé(e) ou du représentant légal. Le suivi du recensement en vue de l’accomplissement du service national fait l’objet d’un traitement automatisé. En application des dispositions de l’article 32 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 modifiée, relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, vous êtes informé : — qu’un défaut de réponse aux rubriques du présent document interdit la délivrance de l’attestation de recensement ; — que les destinataires des informations sont les services concernés des maires, les chefs de circonscription administrative ainsi que les organismes chargés du service national ; — qu’en application de la loi n° 97-1027 du 10 novembre 1997 relative à l’inscription d’office des personnes âgées de 18 ans sur les listes électorales, les données portant exclusivement sur les nom, prénoms, nationalité, date et lieu de naissance et adresse sont transmises à l’INSEE. Vous disposez d’un droit d’accès et de rectification en application des articles 39 et 40 de la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés, modifiée. Ce droit s’exerce par écrit auprès du maire (chef de circonscription administrative dans les territoires d’outre-mer), ou après un délai minimum de trois mois, auprès de votre organisme du service national. Certification de l'intéressé(e) ou du représentant légal. Certifié exact par l'intéressé(e) ou le représentant légal qui reconnaît avoir eu : — connaissance de la notification mentionnée ci-dessus ; — délivrance de l'attestation de recensement. D'autre part, il (elle) admet avoir été informé(e) : — de l'obligation de faire connaître à l’organisme chargé du service national, tout changement de domicile d'une durée supérieure à quatre mois ; — du devoir de participer à la journée défense et citoyenneté (JDC) et sur les conséquences qui découleraient d'une absence ou d'un retard à la convocation ; — d’avoir la possibilité de demander le changement de date de convocation à la JDC auprès de l’organisme chargé du service national ; — qu'il doit, dans le cas d'une binationalité, s'adresser à l’organisme chargé du service national pour l'application d'une éventuelle convention sur les obligations du service national ; — de la possibilité de répudier ou de décliner la nationalité française aux termes des articles 18-1, 19-4, 21-8 et 22-3 du code civil. A ………………………………………….., le / / [Signature de l’intéressé(e) ou du représentant légal.] Transmission d'un avis de recensement. Le / / un avis de recensement a été adressé à l'autorité suivante : …………………………………………………………………………………………………………………………….. Certification du maire. Les renseignements inscrits sont certifiés conformes aux documents présentés et aux déclarations de l'intéressé(e) ou du représentant légal. Le / / (Cachet, qualité et signature de l'autorité.) 0 8 1 0 2 0 2 1 uploads/s1/ formulaire-recement.pdf