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1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 La dysfonction érectile comment évaluer et traiter 11 La dysfonction érectile comment évaluer et traiter @fmc36 – 14 juin 2012 Villedieu-sur-Indre - La Gourgandine Dr Thierry KELLER 12 La dysfonction érectile Plan de travail 20:30 Présentation du Sujet 20:45 Introduction, en douceur 21:00 Exposé des Problèmes Méthode du Va et Vient 21:30 Montée de l’Expert 21:45 Extase, Chute Orgasmique 22:00 Ejaculation de la Salle 13 La dysfonction érectile Plan de travail Jeudi 14 juin 2012 20:30 Accueil des participants 20:45 Physiopathologie 21:15 Epidémiologie 21:45 Différentes thérapeutiques 22:15 Fin de la réunion et … TD 14 En préambule La Dysérection est un problème masculin, mais aussi …. Féminin. 15 Définition 16 Définition 17 Définition • Depuis le travail consensuel de 1993, le National Institute of Health aux Etats Unis définit la Dysfonction Erectile (D.E.) comme «l’incapacité persistante d’un homme à obtenir ou maintenir une érection pénienne suffisante pour permettre une relation sexuelle satisfaisante ». • La 1ère Consultation Internationale sur la D.E. (1999) a proposé qu’une persistance de la D.E. pendant au moins 3 mois soit requise pour retenir le diagnostic. 19 20 • Il faudra donc bien distinguer la D.E. des autres dysfonctions sexuelles, comme: – L’altération du désir, – L’éjaculation prématurée, – L’anéjaculation, – L’anorgasmie, parfois coexistantes. 21 Rappels anatomiques 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Epidémiologie 32 Epidémiologie 33 Sondage du 18 mai 2005: 1 français sur 2, au dessus de 40 ans, aurait des problèmes d’érection. 35 36 37 38 39 40 Co-Morbidité 41 Co-Morbidité 42 Co-Morbidité 43 44 45 46 Il faudra retenir ces chiffres: • 11 % des adultes • 5 % avant 40 ans • 25 % après 60 ans • 68 % psychogènes .../... 47 Les étiologies 48 Les étiologies 49 Les étiologies 50 51 52 L’évaluation 53 L’évaluation 54 Comment réaliser l’évaluation clinique ? • Il conviendra de: – Confirmer le diagnostic – Préciser la demande et la motivation du patient – Rechercher les facteurs de risque – Evaluer l’opportunité d’une consultation spécialisée – Expliquer les mécanismes de la D.E. – Commencer la prise en charge du patient 56 L’interrogatoire 57 L’interrogatoire • Le patient: – Âge – Profession – Contexte culturel – Contexte psychoaffectif et conjugal – Mode de vie – Antécédents médicaux et chirurgicaux – Tempérament – Facteurs de risque – Médicaments – Toxiques (tabac, alcool, etc…) 58 • Sa dysfonction: – Ancienneté – Caractère primaire ou secondaire – Evaluation des différents types d’érection • Relationnelles • Nocturnes • Matinales • Au réveil • Dans d’autres circonstances – Evaluation des autres aspects de la sexualité – Déformation éventuelle de la verge en érection 59 • Le retentissement de la D.E.: – Peur de l’échec – Angoisse de performance – Agacement – Attitude d’évitement – Sentiment de culpabilité ou dévalorisation 60 61 • Sa ou son partenaire: – Âge – Statut (épouse ou ami[e]) – Motivation ou vécu sexuels – Attitude (empathie ou pression de performance) – Difficultés relationnelles 62 • Evaluation de l’intensité et de l’impact de la dysfonction érectile: – Il existe certains questionnaires qui permettent de s’auto-évaluer sur la D.E. • IIEF, depuis 97, sur 15 questions • IIEF5, réduit à 5 items (score maxi à 25) • QVS (questionnaire de vie sexuelle) • ED-EQoL (Erectile dysfonction-effect on quality of life) 63 64 L’examen 65 L’examen 66 L’examen clinique • Il est indispensable, même s’il est peu contributif: – Recherche de signe d’hypogonadisme – Examen des OGE: • Mesure de la taille de la verge, en érection (> 13 cm) • Recherche de nodules fibreux du corps caverneux – Toucher rectal – Palpation des pouls des membres inférieurs – Examen neurologique périnéal et des membres inférieurs 67 Orientation du 68 Orientation du diagnostic • En faveur d’une cause organique: – Début progressif – Survenue d’une éjaculation sur verge molle – Disparition des érections spontanées – Présence d’un facteur de risque – Présence d’une cause organique évidente 69 70 71 72 N’oublions pas les causes neuronales 73 74 • En faveur d’une cause psychologique: – Début brutal – Circonstance déclenchante • Psychologique • Relationnelle – Conflit conjugal – Tempérament anxieux – Désir émoussé – Conservation d’érections spontanées – Absence de facteurs de risque organiques 75 76 Bilans 77 Quel bilan biologique ? • Les consultations internationales sur la D.E. proposent des recommandations: – Glycémie à jeun & profil lipidique (si anciens de plus de 1 an) – Testostéronémie matinale biodisponible • Réalisée entre 8 et 11 heures • À proposer si trouble du désir, ou suspicion d’hypogonadisme – Prolactinémie • Si testostéronémie biodisponible basse • Si trouble du désir, si gynécomastie • Si signes de tumeur hypophysaire associés. 78 Quand recourir à une évaluation spécialisée ? • Pour quoi faire ? – Bilan sexo-psychologique ou psychiatrique – Bilan cardiovasculaire, car la D.E. est le reflet de coronaropathie • Patient à risque faible (asympto, < 3fdr,…) → Absence d’évaluation complémentaire • Patient à risque intermédiaire (≥ 3 fdr,…) → Faire évaluation complémentaire • Patient à risque élevé (angor instable, etc…) → Différer activité sexuelle jusqu’à stabilisation – Pharmaco-test intracaverneux • Injection intra-caverneuse de PGE1 • Intérêt pronostique et préthérapeutique 79 Explorations complémentaires • Rigidimétrie pénienne • Pharmaco-Doppler des artères caverneuses • Pharmaco-cavernométrie • Explorations neurophysiologiques pelvi- périnéales • Les indications sont limitées aux sujets jeunes, si échec médical, en bilan pré-chirurgical 80 Rigidimétrie pénienne • Sous stimulation érotique visuelle – N’a de valeur que positive, car le stress peut inhiber la survenue de l’érection • La mesure nocturne – Elle ne permet d’affirmer que l’intégrité des mécanismes vasculo-tissulaires locaux de l’érection; la sensibilité n’est que de 60 à 70% 81 Pharmaco-Doppler des artères caverneuses • Sous stimulation par PGE1 • Elle mesure les vitesses circulatoires systoliques et diastoliques • Elle permet donc d’évaluer: – les insuffisances d’apport artériel – L’incompétence caverno-veineuse • La seule vraie indication est la suspicion d’artériopathie post-traumatique pelvien ou périnéal (fracture du bassin) 82 Explorations neurophysiologiques pelvi-périnéales • Electromyogramme des muscles périnéaux • Mesure de latence du réflexe bulbo-caverneux • Mesure de la vitesse de conduction du Nerf Dorsal de la verge • Potentiels évoqués somesthésiques du Nerf Pudendal • Potentiels évoqués cutanés sympathiques • Electromyogramme des corps caverneux • Mais jamais d’exploration sur le versant végétatif efférent de l’innervation pénienne 83 Et pourquoi pas la radio-clinique 84 85 Les solutions 86 Arrêter le tabagisme 87 Quels sont les traitements pharmacologiques oraux ? • Yohimbine • Inhibiteurs de la phosphodiestérase type 5 • Apomorphine 88 Yohimbine 2 mg (50, 0.07€) • Très ancienne et d’efficacité controversée • Antagoniste des récepteurs α2-adrénergiques • C.I.: – Insuffisance hépatique – Insuffisance rénale sévère – Association à certains antihypertenseurs • E.I.: céphalées, palpitations, insomnie, diarrhée • Posologie: 15 à 20 mg en 3 prises (soit 8 à 10 cps) • NR SS ( prix de la boîte autour de 3.50 €) • Bon produit de première intention 89 Inhibiteurs de la phosphodiestérase type 5 • Mode d’action périphérique • Augmentent l’action relaxante du monoxyde d’azote (NO) sur les fibres musculaires lisses des corps caverneux en inhibant la dégradation du GMPc par la PDE5. • Les inhibiteurs de la PDE5 sont des facilitateurs et non des inducteurs, la stimulation sexuelle reste donc indispensable. • 1 seule prise quotidienne. • NR SS 90 La stimulation reste indispensable … quelque soit la 91 • Contre-indications absolues: insuffisance cardiaque et/ou coronaire, prise de dérivés nitrés. • Contre-indications relatives: IDM, AVC, hTA, HTA(t), TdR(t), Rétinite pigmentaire(s&v), insuffisance hépatique sévère(s&v), malformations du pénis, hémopathies à risque de priapisme (drépanocytose, myelôme, leucémie) • Interactions médicamenteuses et alimentaires: – Inhibiteurs du CYP450 3A4: kétoconazole, érythromycine, itroconazole, clarithromycine, cimétidine, ritonavir, indinavir, saquinavir, jus de pamplemousse, α-bloquants • Risque de priapisme (nécessité d’une injection intra- caverneuse d’un α–stimulant) s: sildenafil; t: tadalafil; v: vardenafil 92 Le sildenafil (Viagra®) 25mg (4 & 8, 10€), 50mg (4 & 8, 11€), 100mg (4 & 8, 14€) • Le 1er de la série des inhibiteurs de la PDE5 • Utilisation simple, à condition de prévoir l’heure du rapport (1 heure environ) • Action influencée par les prises alimentaires • Bonne tolérance • Rares effets indésirables: – Vision bleue, céphalées, flush – Troubles digestifs 93 Le vardenafil (Levitra®) 5mg (4, 9€), 10mg (4 & 8, 11€), 20mg (4 & 8, 13€) • Même mode d’action que le précédent • Demi-vie moyenne • Durée d’action intermédiaire • Interaction alimentaire avec les repas riches en graisses • Prévoir l’heure du rapport (1 à 2 heures) 94 Le tadalafil (Cialis®) 10mg (4, 13€), 20mg (4 & 8, 13 et 12€) • Même mode d’action • Meilleure biodisponibilité • Action plus ciblée • Demi-vie nettement plus longue • Efficacité de 24 heures, dès la 16ème mn • Pas d’interaction avec l’alimentation • Effets indésirables: – Céphalées, dyspepsie 95 • Les IPDE5 sont très indiqués en ces temps de baise de l’économie. 96 L’apomorphine (Uprima®) 2mg (1, 11€), 3mg (4 & 8, 11€) • Pour les DE mineures ou modérées; • Efficacité non prouvée dans le uploads/s1/2831.pdf