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❐ M. ❐ Mme ❐ Mlle Nom de naissance : Nom d’usage : (nom du mari, de l’autre par

❐ M. ❐ Mme ❐ Mlle Nom de naissance : Nom d’usage : (nom du mari, de l’autre parent...) Prénoms : Date de naissance : Domicilié(e) : Code postal : Commune : s’est présenté(e) aujourd’hui devant moi Pièce d’identité présentée : Je lui ai délivré le présent certificat de vie qu’il (elle) a signé devant moi. n° 11753*02 Certificat de vie Décret 1277-2000 du 26 décembre 2000 Autorité étrangère destinataire Le Maire de certifie que : Signature de l’intéressé(e), attestant sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés ci-dessus Pour le Maire et par délégation Fait à , le PRO BTP L' APC DE OUED CHEHAM DJENADBIA MENASRIA OUED CHEHAM carte d'identité nationale n°: OUED CHEHAM OUED CHEHAM GUELMA ALGERIE MABROUKA 0 1 0 1 1 9 5 3 2 4 0 0 9 2 0 0 1 2 0 2 1 Fait à , le n° 11753*02 Certificat de vie Procuration Décret 1277-2000 du 26 décembre 2000 Article 441-7 du code pénal “Est puni d’un an d’emprisonnement et de 15 000 euros d’amende le fait : 1 - d’établir une attestation ou un certificat faisant état de faits matériellement inexacts ; 2 - de falsifier une attestation ou un certificat originairement sincère ; 3 - de faire usage d’une attestation ou d’un certificat inexact ou falsifié. Les peines sont portées à trois ans d’emprisonnement et à 45 000 euros d’amende lorsque l’infraction est commise en vue de porter préjudice au T résor public ou au patrimoine d’autrui”. ❐ M. ❐ Mme ❐ Mlle Nom de naissance : Nom d’usage : (nom du mari, de l’autre parent...) Prénoms : Date de naissance : Domicilié(e) : Code postal : Commune : qui n’a pas pu se présenter en raison de son état de santé a donné pouvoir le à ❐ M. ❐ Mme ❐ Mlle Nom : Prénoms : Pièce présentée par le mandataire : Je lui ai délivré le présent certificat de vie que le mandataire a signé devant moi. Autorité étrangère destinataire Le Maire de certifie que : Signature de l’intéressé(e), attestant sur l’honneur l’exactitude des renseignements portés ci-dessus Pour le Maire et par délégation 2/2 uploads/S4/ cerfa-11.pdf