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REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE WILAYA DE TIARET DIRECTION DE L

REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE WILAYA DE TIARET DIRECTION DE L ’ENERGIE ET DES MINES Le Dossier en quatre exemplaires devra comprendre : - Une demande d’autorisation adressée à M. le Ministre de l’Energie sous couvert du DEM - Un engagement écrit du Directeur. (Modèle ci-joint). - Copie légalisée de la Carte Nationale d’Identité - Copie légalisée du registre de commerce - Copie légalisée de la carte fiscale - Certificat de conformité des lieux de stockage établi par les services de sécurité Territorialement compétents - Planning prévisionnel d’approvisionnement (selon modèle). - Joindre 4 registres pour visas de la DEM. - Les bilans financiers des 3 dernières années - Extrait de rôle + certificat d’existence (pour les artisans en substitution des bilans) - Consommation des 3 dernières années - Enquête du DEM - Notice de renseignement. - Pour enquête d’habilitation : - 01 Extrait de naissance N°12 - 02 Photos d’identité du demandeur. - 1 - NOTICE DE RENSEIGNEMENT REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE MINISTERE DE L’ENERGIE ET DES MINES DIRECTION DE l’ENERGIE ET DES MINES DE LA WILAYA DE TIARET PROFIL D’INFORMATIONS SUR LES OPERATEURS UTILISATEURS ET OU COMMERCIALISATEURS DES PRODUITS CHIMIQUES REGLEMENTES Octobre 2013 I - Identification de l'Opérateur ou du demandeur: Entreprise : ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… Domaine d'Activité : ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… Adresse : ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… Téléphone : ………………………………………………………………… Fax : ………………………………………………………………… 1 Nature juridique du demandeur : (personne physique, personne morale: SPA, SARL, EURL, SNC, etc. , indiquer s'il s'agit d'une société de droit algérien ou étranger), joindre une copie de l'acte juridique. 2 Raison sociale : (sigle et désignation complète, coordonnées détaillées (adresses, Tél /. Fax/Télex/E-Mail ) du siége social et de toutes les unités de l'opérateur ou demandeur sur le territoire p. 3 Actionnaires principaux ou propriétaire: Noms et prénoms avec adresses exactes de leurs domicile en Algérie ( et éventuellement à l'étranger). 4 Capital social: 5 Conseil d'administration ou gestionnaire: Administration, PDG-DG-Directeurs d'Unités et/ou Gérants( noms et prénoms avec adresses exactes de leurs domicile en Algérie ( et éventuellement à l'étranger). 6 Personnels soumis à habilitation: (Chargés de la conservation et/ou l'emploi des produits hautement dangereux) noms et prénoms avec adresses exactes de leurs domicile et références des habilitations successives). 7 Références : (Références du permis de travail ou de contrat pour les personnels /opérateurs étranger). 8 Références des éventuels Agréments spécifiques autres que prévus par le décret n° 03-451 du 01/12/2003 : Dates d'obtention et de péremption et autorités de délivrance (Ministère chargé de l'agriculture, de la santé, du commerce, etc.) 9 Désignation : (identification) de ou des établissement(s) exploités(s) conformément à la nomenclature des installations classées (comme spécifiées par le décret exécutif n° 98-339 du 03 novembre 1998, définissant la réglementation applicable aux installations classées et fixant leur nomenclature) 10 Références du registre de commerce : (n° d'identification, date délivrance, codes, etc.) 11 Références de l'immatriculation fiscale : (n° d'immatriculation fiscale) -2- II – Informations concernant les activités industrielles: 12 Domaines d'activités : (principaux, secondaires et annexes) 13 Désignations des produits fabriqués : (dont ceux éventuellement réglementés) 14 Superficie de l'établissement : (partie bâtie, partie non bâtieodes, etc.) 15 Type de constructions : (Type de constructions) 16 Description sommaire du ou des procès employé(s) : (description sommaire du ou des procès employés) 17 Liste des matières et produits chimiques dangereux réglementés employés : (Liste exhaustive des matières et produits chimiques dangereux réglementés employés) 18 Nombre d'employés réparti en classes sociaux professionnelles : Nombre d'employés réparti en cadres, cadres de maîtrise et ouvriers, (justification de l'existence du personnel technique approprié aux activités menés) 19 Capacité de production : Capacité de production (mensuelle et annuelle) : III – Informations sur les produits réglementés détenus: 20 Liste détaillée des produits réglementés détenus : Liste détaillée des produits réglementés détenus indiquant pour chaque produit: 1. Sa désignation technique, son n° ONU (et fourniture de sa fiche de sécurité); 2. Sa quantité annuelle maximale; 3. Sa provenance (propre fabrication, acquisition en Algérie, importation); 4. Sa destination (emploi ou vente); 5. La référence de son registre réglementaire de comptabilité matière. IV – Informations concernant l'activité commerciale réglementée: 21 des produits fabriqués : Eventuellement référence du registre de commerce spécifique à l'activité de commercialisation des matières et produits chimiques réglementés. 22 Superficie de l'établissement : Date du Début des activités de vente des matières et produits réglementés. 23 Type de constructions : Référence du registre clients réglementaire V – Informations sur les conditions de conservation et de stockage: 24Types de constructions et d'enceinte: 25 Description des accès et ouvertures et de leurs sécurisation: 26Surface, capacités et types de produits stockés pour chaque dépôt: 27 Réglementation(pour chaque dépôt :liste des personnes habilités: VI – Informations sur la sécurité industrielle et la sûreté interne d'établissement (SIE): 28 Protection périmétrique: - Clôture (type, hauteur, accès) - Moyens d'éclairage. - Système de télésurveillance (éventuellement) - Système anti-intrusion (éventuellement) - Personnel de garde de jour et de nuit - Ames et chiens de garde (éventuellement) 29 Système d'alarme et d'alerte: - Dispositif d'alarme - Dispositif d'alerte (avec services de sécurité). 30 Moyens de communications: - Téléphone: - Fax: - Radio: 31 Matériel de lutte contre l'incendie: - Liste et types d'extincteurs - Systèmes automatique anti incendie (éventuellement) - Bâches à eau (capacités). - Autres moyens. 32 Délimitation du périmètre de sécurité: - Au Nord - Au Sud - A l'Est - A l'Ouest -3- LISTE DES MATIERES ET / OU PRODUITS CHIMIQUES DANGEREUX OBJET DE LA DEMANDE N° ONU Désignation technique (1) Autres désignations Concentration ou capacité (récipients) Quantité (1) Par désignation technique, il est entendu la désignation prévue par l'arrêté interministériel du……………….fixant la liste et la classification des matières et produits chimiques dangereux. Le soussigné certifie sur l'honneur que les informations portées sur le présent tableau sont exactes. A……………….Le…………….. (Cachet et signature) Pièces à joindre à la présente demande: Une (1) copie de l'agrément: pour les opérateurs, Une (1) notice de renseignements: pour les personnes autres que les opérateurs et les opérateurs régis par les dispositions de l'article 25 du décret exécutif n°03-451 du 1 décembre 2003. DEMANDE DE VISA D’ACQUISITION DE MATIERES ET / OU PRODUITS CHIMIQUES DANGEREUX SUR LE MARCHE EXTERIEUR (1) : ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… Né (e) le : ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… Nationalité : ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… Adresse professionnelle: ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… Téléphone/Fax : ………………………………………………………………… Adresse du lieu d’utilisation et/ou d’entreposage des matières et produits chimiques dangereux : ………………………………………………………………………………………………………………………………… Profession ou activité exercée: ………………………………….……………………………………………………………… ………………………………………………………………………….……………………… Référence de l’agrément défini au décret exécutif n° 03-451 du 1er décembre 2003 (2) : N° : ……………………………………………………………………………………………… Date de l’autorisation : ………………………………………………………………… Autorité de délivrance: ………………………………………………………………… Sollicite un visa pour l’acquisition sur le marché extérieur des matières et/ou produits chimiques dangereux figurants sur la liste ci-jointe. Ces matières et/ou produits sont destines à (3) : ……………………………………………………..……………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………………….………… Le soussigné certifie sur l'honneur que les informations portées sur la présente demande sont exactes. A……………….Le…………….. (Cachet et signature) (1) Mentionner les noms et prénoms ou la raison sociale du demandeur. (2) Pour les opérateurs agréés. (3) Indiquer les fins auxquelles sont destinées les matières et produits chimiques dangereux. -4- REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE WILAYA DE TIARET DIRECTION DE L’ENERGIE ET DES MINES ENGAGEMENT (D’APPROVISIONNEMENT EN PRODUITS INDUSTRIEL SENSIBLES) NOM:......................................................................................PRENOMS:.................................................................................... DATE ET LIEU DE NAISSANCE:............................................................................................................................................. FILS DE:...............................................................................ET DE:...................................................................................................... C.N.I.N°:.................................................DELIVRE LE:.....................................................PAR:.................................................. ADRESSE PROFESSIONNELLE COMPLETE:............................................................................................................ .............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................. N°TEL...............................................N° FAX.......................................................TELEX.................................................................. AGISSANT EN QUALITE DE DIRECTEUR (ou de gérant): M’ENGAGE à prendre toutes les dispositions nécessaires pour la protection des produits industriels dans les phases : acquisition - transport - stockage - l’utilisation - destruction éventuelle des produits avariés devant la commission habilitée. ATTESTE QUE LES PRODUITS: .............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................. QUE JE VAIS ACQUERIR AUPRES DE: (Nom de l’organisme avec adresse complète ) .............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................................................................. EST DESTINE A L’USAGE EXCLUSIF DE MON ACTIVITE ET QUE JE M’ENGAGE A : - NI LE REVENDRE - NI LE CEDER D’UNE QUELCONQUE MANIERE A UN TIERS - A PRENDRE TOUTES LES MESURES NECESSAIRES POUR SA BONNE PROTECTION ET SON STOCKAGE . ET DECLARE en outre que d’une manière générale avoir pris connaissance de la réglementation en vigueur quant à l’acquisition, le transport, la détention, l’utilisation , la protection de ces produits et m’engage à la respecter dans sa totalité, faute de quoi je m’expose aux sanctions prévues par la réglementation en vigueur dont j’ai pris connaissance. L’ACQUEREUR, (cachet + griffe + signature + date) -5- REPUBLIQUE ALGERIENNE DEMOCRATIQUE ET POPULAIRE WILAYA DE TIARET DIRECTION DE L’ENERGIE ET DES MINES ENGAGEMENT (REVENDEUR PRODUITS CHIMIQUES UTILISES DANS L’AGRICULTURE) NOM..............................................................PRENOMS........................................................................................................ DATE ET LIEU DE NAISSANCE........................................................................................................................................ FILS DE...........................................................ET DE............................................................................................................. C.N.I.N°.................................................DELIVRE LE....................................PAR............................................................... ADRESSE PROFESSIONNELLE COMPLETE................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................... N°TEL......................................................N° FAX....................................................TELEX.................................................. AGISSANT EN QUALITE DE DIRECTEUR : (Indiquer la dénomination complète et en toutes lettres de l’entreprise son adresse complète très exacte son numéro de fax, téléphone, télex éventuellement, les coordonnés entières et précises des point de stockage et de distribution.)................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................... M’ENGAGE à prendre toutes les dispositions nécessaires pour la protection des produits chimiques utilisés dans l’agriculture dans les phases : acquisition - transport - stockage - distribution - leur destruction éventuelle devant la commission habilitée. ET DECLARE uploads/Industriel/ notice-renseignement-produits-sensibles-agriculture-a-remettre-auxvendeurs.pdf