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159 soumis pour publication le 17 janvier 2010 accepté pour publication le 24 m

159 soumis pour publication le 17 janvier 2010 accepté pour publication le 24 mars 2010 Revue d’Odonto-Stomatologie/Septembre 2010 La localisation supragingivale des limites de préparation évite les traumatismes des tissus gingivaux et les manœuvres d’accès à celles-ci. Elle facilite la réalisation prothétique et la biologie du parodonte marginal. En présence de limites intrasulculaires, l’utilisation d’un fil protecteur amène de nombreux avantages cliniques (Robin et coll., 1996) pendant les étapes prothétiques. Cette attitude protège le parodonte marginal et rétablit l’esthétique dento-gingivale. À l’ère de la numérisation intra-orale « empreinte optique en bouche », les manœuvres d’accès pour la réalisation et l’enregistrement des limites intrasulculaires demeurent une étape clinique incontournable pour la conception des Prothèses Fixées. r é s u m é a b s t r a c t Gilles LABORDE*, Patrice MARGOSSIAN*, Stéphane KOUBI*, Gérald MAILLE**, Sébastien BOTTI**, Yannick DINARDO**, Guillaume COUDERC**, Élodie MIRAMONT***. * Maître de Conférence des Universités-Praticien Hospitalier, Département d’Odontologie Prothétique et Restauratrice, Faculté de Marseille. ** Assistant Hospitalo-Universitaire, Département d’Odontologie Prothétique et Restauratrice, Faculté de Marseille. *** Attaché Hospitalo-Universitaire, Département d’Odontologie Prothétique et Restauratrice, Faculté de Marseille. Esthétique et approche clinique des limites de préparations en prothèse fixée. Mots clés : Esthétique Préparation Gencive Marginale PROTHÈSE Esthetic and clinical approach of margin preparations in fixed prosthesis. Rev Odont Stomat 2010;39:159-185 Trauma to gingival tissue and during preparation and prosthetic access can be avoided when cervical finish lines are located in a supragingival position. Prosthetic fabrication and establishment of marginal periodontium can also be facilitated. In the presence of intracrevicular margins, a use of protective cord provides clinical advantages (Robin et al., 1996) during different prosthetic steps. This approach protects marginal periodontium and restores dento-gingival esthetics. In the era of intra-oral digital imaging for “intraoral optical impression”, access to and registration of intracrevicular finish lines remain an essential clinical step for fixed prosthesis design and fabrication. Keywords: Esthetics Preparation Gingiva Marginal Revue d’Odonto-Stomatologie/Septembre 2010 PROTHÈSE L ’accès aux limites cervicales est une nécessité permanente (Laborde et coll., 2008) pour : • toutes les étapes cliniques (préparations, prothèses transitoires, empreintes, fixation des éléments) ; • la confection de la prothèse au laboratoire ; • le maintien quotidien d’un niveau d’hygiène performant par le patient. Une situation supra-gingivale des limites cervicales faci- lite la réalisation prothétique et n’entraîne aucun in- convénient sur le parodonte. Néanmoins, le plus souvent, dans le secteur antérieur maxillaire, le rétablissement d’une relation dento-gingivale d’apparence naturelle né- cessite une situation para-gingivale ou intrasulculaire des limites cervicales prothétiques pour différentes raisons telles que (Laborde et coll., 2008) : • les pertes de substance dentaire ; • les dyschromies des dents piliers ; • les nécessités mécaniques de rétention/stabilisation. Des manœuvres prothétiques d’accès aux limites cervi- cales sont alors nécessaires afin de respecter l’intégrité des tissus marginaux. La persistance dans le temps d’un joint dento-prothétique intrasulculaire à visée esthétique obéit à une approche rigoureuse et minutieuse, clinique et technique. Elle comprend : • l’efficacité du contrôle de plaque de la part du patient ; • le pré-conditonnement des tissus marginaux (assainissement, modification du biotype parodontal) ; • un minimum de traumatismes des tissus marginaux pendant les étapes prothétiques ; • le choix de procédures, de techniques et de matériaux, biocompatibles ; • une mise en œuvre rigoureuse et précise au laboratoire ; • le maintien dans le temps de l’état de santé par le patient assisté de l’équipe soignante. Le but de cet article est de décrire l’ensemble des pro- cédures cliniques mais également de laboratoire per- mettant l’accès aux limites cervicales afin d'assurer la qualité de l’adaptation marginale et des états de surface après assemblage. Ces exigences sont indispensables pour obtenir une parfaite intégration, biologique, méca- nique, fonctionnelle et esthétique, conformément au principe biomimétique proposé par Magne et Belser en 2003. A n access to the cervical margin of fixed prosthesis is constantly required (Laborde et al., 2008) for: • all clinical steps (preparations, provisionalization, impressions, cementation); • prosthetic fabrication in the laboratory; • successful daily maintenance of oral hygiene by the patient. A cervical margin placed in a supragingival location fa- cilitates prosthetic preparation and fabrication with no complication to the periodontium. Nevertheless, espe- cially in the maxillary anterior region, a prosthetic cervi- cal margin placed in a juxta-gingival or intracrevicular location is mostly required in order to re-establish a tooth-gingiva relationship of natural appearance. This situation is often needed due to (Laborde et al., 2008): • tooth substance loss; • discoloration of abutment teeth; • mechanical needs of retention/stabilization. Gaining an access to the cervical margin of the prepa- ration is then necessary for marginal gingiva integrity. The longevity of an esthetic intracrevicular tooth-pros- thetic joint relies on a rigorous and meticulous, clinical and technical approach including: • efficient plaque control by the patient; • pre-conditioning of marginal gingiva (stabilization, modification of the periodontal biotype); • minimal trauma to marginal tissues during clinical prosthetic steps; • choice of procedures, techniques and biocompatible materials; • rigorous and precise prosthetic elaboration in the laboratory; • long-term maintenance of the health status by the patient under supervision of the treating team. The purpose of this article is to describe all clinical and laboratory procedures allowing an access to cervical margins to ensure the quality of marginal adaptation and minimal surface roughness after cementation. These two requirements are indispensable to obtain a perfect bio- logical, mechanical, functional and esthetic integration according to the biomimetic principle proposed by Magne and Belser in 2003. 160 Revue d’Odonto-Stomatologie/Septembre 2010 161 I - Les manœuvres d’accès aux limites cervicales lors des étapes cliniques. L’utilisation d’un cordonnet neutre, tressé et incompres- sible (soie chirurgicale Ligapak®, référence F4205) avant chaque étape clinique (préparation, prothèse transitoire, empreinte et fixation des éléments) minimise le trauma- tisme des tissus marginaux grâce à de nombreux avan- tages cliniques (fig. 1c, 1f, 3b, 3c, 4b, 5d, 5f, 5g). A - Étape des préparations Actuellement il existe un consensus quant au profil des limites cervicales, et au protocole de localisation à un niveau intrasulculaire (Laborde et coll., 1988 ; Laborde et Borghetti, 1992). 1 - Profil de la limite cervicale Ce type de limite requiert des finitions à congé (« cham- fer » des anglo-saxons) (Perelmuter et Liger, 1983) ou à épaulement à angle interne arrondi (Knellesen et Girot, 1982 ; Robin et coll., 1996). Ces profils permettent d’ob- tenir (Laborde et Margossian, 2008) : - la continuité de la limite cervicale ; - une excellente lisibilité au niveau des modèles de laboratoire ; - de bons états de surface, quels que soient les dénivelés de la gencive marginale et l’importance des réductions des différentes faces de la dent. Ces états de surface sont nécessaires face à la rhéologie des matériaux à empreinte et à la chaîne technique, afin d’organiser une adaptation cervicale optimale (fig. 1c, 3b, 3c, 4b, 5d, 5h, 5i, 6b). Le congé est l’indication des finitions métalliques, en présence d’un parodonte réduit et dans les zones esthé- tiques peu sensibles, afin de limiter le délabrement de la dent pilier. L’épaulement à angle interne arrondi est uti- lisé pour tous les modes de finition (bandeau métallique, bord métallique en lame de couteau pour céramo-métal- lique, bord en céramique). Il demeure l’indication abso- lue des finitions céramiques sans armature. L’importance des réductions est fonction des matériaux utilisés (pro- thèse métallique, céramo-métallique, céramique pure, céramo-céramique) et de la vocation esthétique de la restauration. I - Access to the cervical margins during clinical steps. A neutral, braided and incompressible cord (surgical silk Ligapak®, ref. F4205) placed around the tooth in the gingival sulcus before each clinical step (preparation, provisionalization, impression and cementation) can mi- nimize trauma to marginal gingiva due to numerous cli- nical advantages (fig. 1c, 1f, 3b, 3c, 4b, 5d, 5f, 5g). A - Preparation steps A consensus has been now made as for cervical margin designs and the placement protocol in an intracrevicular position (Laborde et al., 1988; Laborde and Borghetti, 1992). 1 - Cervical margin designs Cervical margin designs for esthetic restorations are “chamfer” (Perelmuter and Liger, 1983) or shoulder with rounded internal angle (Knellesen and Girot, 1982 ; Robin et al., 1996 finish lines). These designs allow to obtain (Laborde and Margossian, 2008): - the continuity of the cervical margin; - an excellent readability on the models in the laboratory; - proper surface profile regardless of the scalloped appearance of marginal gingiva and the extent of tissue reductions on different tooth surfaces. Minimal surface roughness is important for the flow of impression materials and technical fabrication chain to obtain an optimal cervical adaptation (fig. 1c, 3b, 3c, 4b, 5d, 5h, 5i, 6b). A chamfer finish line is indicated for metal crowns or crowns with metal collar, in cases with a recessed gin- giva and in less visible esthetic areas, to minimize des- truction to the abutment tooth. A shoulder with rounded internal angle is used for all margin profiles (metal mar- gin, knife edge metal margin for metal-ceramic crowns, ceramic margin). It is the absolute indication for all-ce- ramic margins. The extent of finish line reductions uploads/Industriel/ rev-odont-stomat-2010-39-p159-185.pdf