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Formulaire de candidature : Appel à projets d’aide à l’implantation territorial

Formulaire de candidature : Appel à projets d’aide à l’implantation territoriale d’équipes artistiques Mise à jour : juin 2022 Tout dossier ne répondant pas aux critères d’éligibilité ne sera pas examiné. Le formulaire complet doit être déposé le 8 juillet 2022 à 18h au plus tard. Contact : Institut français du Bénin – Marie MOURLON - projetsculture@if-benin.com 1. Intitulé du projet 2. Informations relatives au porteur du projet 2.1. Identification de la structure NOM de la structure : Forme juridique et numéro d’identification : Date de création de la structure juridique : Adresse/siège social : Téléphone : E-mail : Site internet : IFU : Autre(s) information(s) relative à la structure que vous estimez utile(s) - présentation, projet(s) antérieur(s), événement(s) significatif(s), …: 1 2.2. Responsable de la structure (représentant légal) NOM, Prénom : Qualité : E-mail : Téléphone : 3. Description du projet 2 Genre / discipline : Territoire du projet : Description du projet : types d’activité, thèmes abordés, objectifs, … (20 lignes maximum) Publics visés : 3 Partenaire(s) du projet (NOM de la structure, nom du responsable, secteur, activités, site internet/page facebook/…) Vos motivations et éventuellement votre lien avec le territoire choisi : Calendrier détaillé du projet : date de mise en œuvre prévue (début), durée prévue (nombre de mois)… PHASE 1 (2022) : PHASE 2 (2023) : 4 Liens vers des visuels/vidéos de projets antérieurs : 5 4. Budget prévisionnel du projet Montant total : Nature et objet des postes de dépenses les plus significatifs. Par exemple : Intitulé Détail Coût en FCFA Poste 1 Frais de personnel artistique Frais de personnel administratif Poste 2 Frais de transport et d’hébergement Poste 3 Prestataires extérieurs Poste 4 Achat de matériel Poste 5 Location de matériel Poste 6 Frais de communication Poste 7 assurances Poste 8 Frais administratifs TOTAL 6 Recettes : Apports en espèces du porteur de projet : Apports en nature du porteur de projet : Apports en espèces du/des partenaire(s) : Apports en nature du/des partenaire(s) : 7 5. Déclaration sur l’honneur Je soussigné(e), (NOM et prénom) Représentant légal de la structure principale porteuse du projet : - Certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, - Précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée au compte bancaire : o Nom du titulaire du compte : o Banque : o Code banque : o Code guichet : o Numéro de compte : o Clé RIB/RIP : o SWIFT : o IBAN : Fait, le à Signature 8 uploads/Ingenierie_Lourd/ ifb-aap-formulaire-implantation-territoriale-juin2022 3 .pdf