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Bureau enquêtes accidents pour la sécurité de l’aéronautique d’État Rapport d’e

Bureau enquêtes accidents pour la sécurité de l’aéronautique d’État Rapport d’enquête de sécurité A-2019-03-I Date de l’évènement 20 mars 2019 Lieu Base aérienne 113 de Saint-Dizier (Haute-Marne) Type d’appareil Rafale B Organisme Armée de l’air BEA-É A-2019-03-I Date de l’évènement : 20 mars 2019 2 AVERTISSEMENT UTILISATION DU RAPPORT L’unique objectif de l’enquête de sécurité est la prévention des accidents et incidents sans détermination des fautes ou des responsabilités. L’établissement des causes n’implique pas la détermination d’une responsabilité administrative civile ou pénale. Dès lors, toute utilisation totale ou partielle du présent rapport à d’autres fins que son but de sécurité est contraire à l’esprit des lois et des règlements et relève de la responsabilité de son utilisateur. COMPOSITION DU RAPPORT Les faits, utiles à la compréhension de l’évènement, sont exposés dans le premier chapitre du rapport. L’identification et l’analyse des causes de l’évènement font l’objet du deuxième chapitre. Le troisième chapitre tire les conclusions de cette analyse et présente les causes retenues. Le BEA-É formule ses recommandations de sécurité dans le quatrième et dernier chapitre. Sauf précision contraire, les heures figurant dans ce rapport sont exprimées en heure légale française. CRÉDITS SIRPA Air Page de garde Figure 1 DGA EP/RESEDA et BEA-É 8 Figure 2 BA 113 9 Figure 3 BEA-É 11 Figure 4 BA 113 12 Figure 5 DGA EP/RESEDA 15 Figure 6 BEA-É 16 Figures 7 et 8 BA 113 17 Figures 9 et 10 DGA TA 18 Figures 11 et 12 BEA-É 19 Figures 13 et 14 BA 113 20 et 21 Figure 15 DGA TA et BEA-É 21 Figure 16 DGA TA 22 Figures 17 à 19 DGA EV 23 Figure 20 BA113 et DGA TA 24 Figure 21 BEA-É 26 BEA-É A-2019-03-I Date de l’évènement : 20 mars 2019 3 TABLE DES MATIÈRES GLOSSAIRE ................................................................................................................................................. 4 SYNOPSIS .................................................................................................................................................... 5 1. Renseignements de base ...................................................................................................................... 7 1.1. Déroulement du vol .................................................................................................................... 7 1.2. Dommages corporels .................................................................................................................. 8 1.3. Dommages à l’aéronef ............................................................................................................... 9 1.4. Autres dommages ...................................................................................................................... 9 1.5. Renseignements sur l’équipage .................................................................................................. 9 1.6. Renseignements sur l’aéronef .................................................................................................... 9 1.7. Conditions météorologiques .................................................................................................... 10 1.8. Télécommunications ................................................................................................................ 10 1.9. Renseignements sur l’aérodrome ............................................................................................ 10 1.10. Enregistreurs de bord ............................................................................................................... 11 1.11. Constatations sur la zone de l’incident ..................................................................................... 11 1.12. Renseignements médicaux ....................................................................................................... 11 1.13. Questions relatives à la survie des occupants .......................................................................... 12 1.14. Essais et recherches ................................................................................................................. 13 1.15. Renseignements sur les organismes ......................................................................................... 13 1.16. Techniques spécifiques d’enquête ........................................................................................... 14 2. Analyse................................................................................................................................................ 15 2.1. Résultats des expertises ........................................................................................................... 15 2.2. Séquence de l’évènement ........................................................................................................ 28 2.3. Recherche des causes de l’évènement ..................................................................................... 29 3. Conclusion .......................................................................................................................................... 35 3.1. Éléments établis utiles à la compréhension de l’évènement ................................................... 35 3.2. Causes de l’évènement ............................................................................................................ 35 4. Recommandations de sécurité ........................................................................................................... 37 4.1. Mesures de prévention ayant trait directement à l’évènement .............................................. 37 4.2. Mesures n’ayant pas trait directement à l’évènement ............................................................ 37 ANNEXE .................................................................................................................................................... 40 BEA-É A-2019-03-I Date de l’évènement : 20 mars 2019 4 GLOSSAIRE BA Base aérienne CAM V Circulation aérienne militaire à vue CEA Commissariat à l’énergie atomique et aux énergies alternatives CEMPN Centre d’expertise médicale du personnel navigant CFA Commandement des forces aériennes DCSSA Direction centrale du service de santé des armées DGA EP Direction générale de l’armement – Essais propulseurs DGA TA Direction générale de l’armement – Techniques aéronautiques DGA TT Direction générale de l’armement – Techniques terrestres EMA État-major des armées ETR Escadron de transformation Rafale IRBA Institut de recherche biomédicale des armées SATER Sauvetage terrestre VTH Visualisation tête haute BEA-É A-2019-03-I Date de l’évènement : 20 mars 2019 5 SYNOPSIS Date et heure de l’évènement : 20 mars 2019 à 12h52 Lieu de l’évènement : base aérienne (BA) 113 Organisme : armée de l’air Commandement organique : commandement des forces aériennes (CFA) Unité : escadron de transformation Rafale (ETR) 3/4 Aéronef : Rafale B n° 358 Nature du vol : entraînement Nombre de personnes à bord : 2 Résumé de l’évènement selon les premiers éléments recueillis Le mercredi 20 mars 2019 à 12h50, une patrouille de trois avions Rafale décolle de la BA 113 de Saint-Dizier pour une mission d’entraînement. Le décollage s’effectue avec un décalage de 30 secondes entre chaque avion. Après son envol, le pilote du dernier avion rentre le train d’atterrissage et accélère. Il affiche une assiette de plus de 30° pour monter à 2500 ft. À la réduction d’assiette pour la mise en palier, le passager en place arrière est éjecté. Composition du groupe d’enquête de sécurité  un directeur d’enquête de sécurité du bureau enquêtes accidents pour la sécurité de l’aéronautique d’État (BEA-É) ;  un directeur d’enquête de sécurité adjoint du BEA-É ;  un médecin breveté supérieur de médecine aéronautique ;  un officier pilote ayant une expertise sur Rafale ;  un parachutiste d’essais ayant une expertise sur le siège éjectable du Rafale ;  un officier mécanicien ayant une expertise dans les systèmes pyrotechniques du Rafale ;  un sous-officier mécanicien ayant une expertise sur Rafale ;  un enquêteur de première information. Autres experts consultés  direction générale de l’armement - Techniques terrestres (DGA TT) ;  direction générale de l’armement - Essais propulseurs (DGA EP) ;  direction générale de l’armement - Techniques aéronautiques (DGA TA) ;  commissariat à l’énergie atomique et aux énergies alternatives (CEA) ;  institut de recherche biomédicale des armées (IRBA) ;  Dassault Aviation. BEA-É A-2019-03-I Date de l’évènement : 20 mars 2019 6 PAS DE TEXTE BEA-É A-2019-03-I Date de l’évènement : 20 mars 2019 7 1. RENSEIGNEMENTS DE BASE 1.1. Déroulement du vol 1.1.1. Mission Type de vol : CAM V1 Type de mission : entraînement Dernier point de départ : Saint-Dizier (LFSI) Heure de départ : 12h50 Point d’atterrissage prévu : Saint-Dizier (LFSI) 1.1.2. Déroulement 1.1.2.1. Contexte du vol Le vol est un vol d’entraînement d’une patrouille de trois avions Rafale. Il présente la particularité d’embarquer un passager civil en place arrière du dernier avion de la patrouille. L’autorisation d’embarquement du passager a été demandée par la direction de sa société et accordée par les autorités militaires. 1.1.2.2. Préparation du vol Le passager obtient le matin même son aptitude médicale spécifique à l’embarquement sur avion équipé de sièges éjectables. À l’issue, le passager suit une séance d’habillement et d’équipement spécifique et une formation aux systèmes de sécurité-sauvetage centrée sur le siège éjectable au sein de l’ETR 3/4. Le pilote, commandant de bord, se charge de cette dernière formation et de l’accompagnement du passager. Ensuite, le passager participe brièvement à une partie du briefing de la mission avec les autres membres d’équipage de la patrouille. À l’issue, le pilote, son passager et ses quatre accompagnants déjeunent. 1.1.2.3. Description du vol et des éléments qui ont conduit à l’évènement Après la prise en compte de l’aéronef et le tour avion, le passager est installé en place arrière et le pilote se charge de l’ajustement des différentes sangles de retenue du passager sur le siège. Ensuite, le pilote s’installe en place avant. L’installation du passager est contrôlée par le mécanicien de piste. À la demande des accompagnants, le mécanicien de piste pose une caméra de type Go-Pro™ appartenant à la société du passager sur la cloison verticale séparant le cockpit avant et arrière, à l’endroit autorisé à cet effet par l’armée de l’air. Le mécanicien de piste contrôle ensuite la bonne installation du pilote en place avant. Après la mise en route et le roulage, l’avion s’aligne en piste 29 en échelon refusé2 derrière les deux autres avions de la patrouille pour un décollage espacé de 30 secondes entre les avions. 1.1.2.4. Reconstitution de la partie significative de la trajectoire du vol La phase de roulement au décollage est réalisée conformément à l’attendu. Après l’envol, le pilote rentre le train d’atterrissage pour accélérer. Il réalise ensuite une mise en montée avec une assiette importante (47°), qui occasionne un facteur de charge proche de 4 g, suivie d’une mise en palier entrainant un facteur de charge proche de - 0,6 g. L’éjection du passager a lieu lors de cette manœuvre. Le pilote n’est pas éjecté et reste aux commandes de l’avion. Bien que confronté à cette situation tout à fait anormale (non-éjection de la place avant, verrière découpée, etc.), il réalise les actions de sauvegarde et repose l’aéronef sur la piste. Il évacue l’avion sans assistance. 1 CAM V : circulation aérienne militaire à vue. 2 Échelon refusé : positionnement des aéronefs de façon décalée latéralement sur la largeur de la piste derrière le leader. BEA-É A-2019-03-I Date de l’évènement : 20 mars 2019 8 La figure 1 retrace la trajectoire de l’avion avec l’identification du moment de l’éjection (flèche jaune). Figure 1 : reconstitution de la trajectoire au moment de l’éjection 1.1.3. Localisation  Lieu :  pays : France  département : Haute-Marne (52)  commune : Saint-Dizier  coordonnées géographiques : N 48°38’24,90’’ – E 004°53’03,68’’  hauteur du lieu de l’évènement : 650 ft environ  Moment : jour 1.2. Dommages corporels Le pilote et le uploads/Management/ acident-report.pdf