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HAL Id: halshs-00587417 https://halshs.archives-ouvertes.fr/halshs-00587417 Submitted on 20 Apr 2011 HAL is a multi-disciplinary open access archive for the deposit and dissemination of sci- entific research documents, whether they are pub- lished or not. The documents may come from teaching and research institutions in France or abroad, or from public or private research centers. L’archive ouverte pluridisciplinaire HAL, est destinée au dépôt et à la diffusion de documents scientifiques de niveau recherche, publiés ou non, émanant des établissements d’enseignement et de recherche français ou étrangers, des laboratoires publics ou privés. LE CONTROLE DE GESTION EN MILIEU HOSPITALIER : UNE REPONSE A L’EMERGENCE DE RISQUES ORGANISATIONNELS Fabienne Alvarez To cite this version: Fabienne Alvarez. LE CONTROLE DE GESTION EN MILIEU HOSPITALIER : UNE REPONSE A L’EMERGENCE DE RISQUES ORGANISATIONNELS. 21ÈME CONGRES DE L’AFC, May 2000, France. pp.CD-Rom. halshs-00587417 LE CONTROLE DE GESTION EN MILIEU HOSPITALIER : UNE REPONSE A L’EMERGENCE DE RISQUES ORGANISATIONNELS Fabienne Alvarez1 Résumé Abstract L’hôpital public français fait aujourd’hui face à des risques relatifs à l’incertitude et à la complexité des situations organisationnelles rencontrées. Une typologie des risques est développée qui distingue 1) le risque-produit, 2) le risque-procédure ; 3) le risque- personne. Le contrôle de gestion apparaît alors comme un mécanisme compensateur apportant des réponses aux risques organisationnels à l’hôpital. The French public hospital is facing specific risks linked to uncertainty and complexity of organisational settings. A typology of risks is developed that integrates :1)product-based risk ; 2) procedure-based risk ; 3) individual-based risk. Management controls appears to be an answer to the emergence of those organisational risks in hospital. Mots clés : contrôle de gestion, risques organisationnels, relations interpersonnelles. Keywords : management control, organisational risks, interpersonal relationships. 1 Attachée Temporaire d’Enseignement et de Recherche, CREFIGE, Université Paris-Dauphine, Place du Maréchal de Lattre de Tassigny, 75775 Paris Cedex 16. Téléphone et Télécopie : 01.49.01.97.09. – Courrier électronique : Fabalva@aol.com Introduction Le contexte particulier de l’hôpital public français – limitation des ressources et objectifs d’augmentation de la qualité des soins – rend l’introduction d’outils de gestion au sein des unités de soins et des plateaux techniques indispensable. La situation actuelle se caractérise par « l’entrée dans le monde de l’incertain et donc l’émergence généralisée du risque » (Laufer, 1993, p. 110). On constate en effet l’apparition dans les entreprises, et à l’hôpital notamment, d’un management face à l’incertain. Complexité et incertitude sont ainsi deux caractéristiques fortes du travail hospitalier (Dupuy, 1989 ; Honoré et Samson, 1994, Halgand, 1995, Grosjean et Lacoste, 1999). Le concept de risque organisationnel fonde la théorie et la pratique du contrôle dans les organisations (Besson, 1997b). Il faut, selon Besson (2000) « repositionner le contrôle de gestion comme une discipline des sciences de l’organisation dont l’objet est la maîtrise des risques organisationnels ». Le risque est une notion socialement construite, qui varie selon les époques et les lieux. La perception du risque n’est nullement « une appréciation objective des dangers, mais plutôt la conséquence d’une projection de sens et de valeur sur certains évènements, certaines pratiques, certains objets voués à l’expertise diffuse de la communauté ou des spécialistes » (Le Breton, 1995, p. 31). Ces risques organisationnels sont issus de la problématique de l’action organisée (Besson, 1997b), dont les déficits donnent lieu à des risques spécifiques pour lesquels des dispositifs de contrôle particuliers sont mis en œuvre1. L’objectif de cet article est de proposer un classement des expériences de mise en œuvre de systèmes de contrôle en milieu hospitalier. Ce classement nous permettra d’élaborer une typologie des risques organisationnels2. La communication proposée visera tout d’abord (1.) à préciser le contexte dans lequel l’hôpital s’insère afin de comprendre le cadre dans lequel le contrôle va se situer. Dans un second temps (2.) nous proposons une typologie des risques organisationnels auxquels l’hôpital doit aujourd’hui faire face et avec lesquels il doit bien souvent composer. Nous analyserons dans un troisième temps (3.) les systèmes de contrôle mis en œuvre pour répondre à la complexité et à l’incertitude qui caractérisent l’hôpital. 1. Le contexte L’hôpital public constitue un cadre favorable à un renouvellement de la réflexion sur les systèmes de contrôle, qui « procède largement du contexte des entreprises employant des acteurs à forte identité professionnelle, associant des champs de compétence reconnus et variés et développant des gestions en réseau ce qui implique coordinations, synergies et démarches stratégiques communes » (Cauvin, 1999). Ses caractéristiques fondamentales, et d’une certaine manière spécifiques, déterminent les enjeux de contrôle qui lui sont liés : sa constitution, sa finalité, ses interactions avec l’environnement, son évolution (Schmitt, 1994, 1 Pour une analyse des différents risques organisationnels et des systèmes de contrôle à mettre en œuvre, voir Besson (1997b). 2 Cette typologie part du contexte de l’hôpital public, mais peut, à notre sens, être appliquée à toutes les organisations. Cet aspect ne sera pas discuté ici. Par ailleurs, l’objectif de cet article est de proposer une typologie des risques organisationnels en partant des problématiques du contrôle en milieu hospitalier ; sa mise en relation avec d’autres typologies fera l’objet d’une autre communication. p. 16). Deux aspects doivent notamment être pris en compte, qui influencent fortement l’organisation et la gestion de l’hôpital. Le premier concerne le contrôle externe de la tutelle, qui dispose de moyens très étendus pour agir sur les établissements sanitaires. Cette dernière paraît théoriquement suffisamment forte pour que l’on puisse l’assimiler à une direction centrale parfaitement libre de ses choix, configurant et reconfigurant le système hospitalier à sa guise (Moisdon et Tonneau, 1996)1. Le second aspect a trait au type d’organisation particulière qui conduit à caractériser l’hôpital de bureaucratie professionnelle, telle qu’elle a été développée par Mintzberg (1982). La spécification sociologique d’organisation professionnelle a des incidences importantes en matière de gestion : « nul service de méthodes n’est là pour définir et calibrer les tâches » (Moisdon et Tonneau, 1999, p. 20). Par ailleurs, « la relation entre l’activité et les ressources reste inconnue dans la mesure où les professionnels ne la spécifient pas eux-mêmes, si bien que la prévisibilité de la production et des moyens pour l’assurer est faible ». L’unité des soins constitue la base de l’organisation. Elle représente, au sein de l’hôpital « le lieu principal de l’interface de l’hôpital avec le patient, en termes de production de soins, d’informations de coût et de relations de prestations de service » (Hémidy, 1996). C’est notamment autour du service que l’on va construire le système de contrôle qui doit permettre une gestion des activités dans une perspective d’amélioration de la qualité des soins et de maîtrise des coûts. La loi du 31 juillet 1991 qui vise notamment l’accroissement de l’autonomie des établissements et le développement de la responsabilité des acteurs, pose surtout les bases pour une gestion accrue des coûts2. Cet objectif de connaissance des coûts et de suivi des activités constitue un changement majeur pour l’hôpital, qui passe peu à peu d’un modèle bureaucratique où l’hôpital est une institution, à un modèle de l’agence où l’hôpital devient un marché interne (Garrot, 1995). Cet état de fait est illustré par la démarche contractuelle préconisée par la loi du 24 avril 1996. La contractualisation, qui traduit une volonté de responsabilisation des acteurs, est mise en place à deux niveaux (Marquet, 1996) : (1) de manière obligatoire entre l’établissement et la tutelle : il s’agit du contrat pluriannuel d’objectifs et de moyens (déjà prévu dans la loi de 1991) ; (2) de manière facultative à l’intérieur de l’établissement : il s’agit de la délégation par centres de responsabilité. Ces délégations sans cesse élargies, qu’induit le contrôle de gestion, ont pour corollaire « le contrôle des moyens mis à disposition. C’est pourquoi s’impose la pertinence d’une démarche systématique d’évaluation des coûts et de la mesure de l’efficacité des activités » (Kieffer et Merlière, 1997). Ces démarches posent pourtant, de par leur nouveauté, un certain nombre de difficultés au contrôle de gestion, ce qui confère par ailleurs à l’introduction de tels systèmes dans le secteur sanitaire un intérêt particulier (Garrot, 1995, p. 186). Notamment parce que le domaine de la santé utilise « des référentiels professionnels puissants » et nourrit « des préventions fortes envers les démarches de gestion » (Cauvin, 1999). Gauthier et alii. (1975, p. 26) précisent à ce sujet qu’un certain « humanisme » propre à la profession tend à rejeter toute approche 1 Pour des analyses plus développées sur l’évolution du rôle de la tutelle, voir Bonnici B. (1998) L’hôpital. Enjeux politiques et réalités économiques, Nouvelle Edition, « Les Etudes » de la documentation Française. 2 « Les établissements de santé, publics ou privés, procèdent à l’analyse de leur activité. Dans le respect du secret médical et des droits du malade, ils mettent en œuvre des systèmes d’information qui tiennent compte notamment des pathologies et des modes de prise en charge en vue d’améliorer la connaissance et l’évaluation de l’activité et des coûts et de favoriser l’optimisation de l’offre de soins » (art. L710-6 du Code de la Santé Publique). quantitative, chiffrée, des divers domaines de l’activité hospitalière. Debrosse (1994, p. 89) enfin, uploads/Management/ controle-de-gestion-en-milieu-hospitalier.pdf