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VOLET PRESTATAIRE DE FORMATION DEMANDEUR Nom d’usage* .........................

VOLET PRESTATAIRE DE FORMATION DEMANDEUR Nom d’usage* ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. * champs obligatoires PRESTATAIRE DE FORMATION Raison sociale ............................................................................................................................. Représenté par ............................................................................................................................. N° de déclaration d’activité Siret Statut Privé Public Consulaire Label, Certification Qualité Oui Non Si oui, lequel :............................................................. Référençable DataDock Oui Non Adresse ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. Code postal Ville..................................................................... Téléphone ............................................................................................................................. E-mail (obligatoire) ............................................................................................................................. Personne à contacter ............................................................................................................................. Téléphone (ligne directe) ............................................................................................................................. E-mail (obligatoire) ............................................................................................................................. LIEU DE FORMATION (si différente de l’adresse indiquée ci-dessus) Raison sociale ............................................................................................................................. Adresse ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. Code postal Ville..................................................................... Téléphone ............................................................................................................................. E-mail ............................................................................................................................. ADRESSE DE FACTURATION (si différente de l’adresse indiquée ci-dessus) Raison sociale ............................................................................................................................. Adresse ............................................................................................................................. ............................................................................................................................. Code postal Ville..................................................................... Personne à contacter ............................................................................................................................. Téléphone ............................................................................................................................. E-mail ............................................................................................................................. Assujetti à la TVA Oui Non NACE N° de dossier ....................................................... Date de Commission ....................................................... CDI FHTT CDD Pièces à joindre obligatoirement - Programme de formation détaillé - Calendrier détaillé complété - Votre RIB - Devis (Article R6323-12) - Extrait du référentiel précisant la durée du stage pratique - Protocole Individuel de Formation (PIF) Ce document est à remplir par le prestataire de formation et à transmettre au bénéficiaire. IMPORTANT : veillez à remplir ce dossier avec précision et apposer votre signature et cachet au dos du volet. Toute omission en retarderait l’examen. RÉSERVÉ À TRANSITIONS PRO 5 PTP PROJ PROJET D ET D PROFESSION E E TR TR N ANSITION ANSITION ELLE Intitulé de la formation : ............................................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................................................................................... Date de début : ......../......../................ Date de fin : ......../......../................ Temps plein* Temps partiel** Continu Discontinu Nombre de jours : en centre ...................... en entreprise ...................... Nombre de semaines : en centre .................. en entreprise .................. HORAIRES HEBDOMADAIRES DE LA FORMATION Matin de à Après-midi de à Total heures / jour Total heures / semaine référentiel * après positionnement ........................................... heures .......................................... heures ........................................... heures .......................................... heures ........................................... heures .......................................... heures ........................................... heures .......................................... heures ........................................... heures .......................................... heures ........................................... heures .......................................... heures ........................................... heures .......................................... heures entiel PAE pratique en entreprise FOAD - Formation ouverte à distance synchrone FOAD - Formation ouverte à distance asynchrone Session de regroupement (enseignement à distance) DURÉE ET MODALITÉS DE VALIDATI ON Formation en situation de Travail (AFEST) Examen : en centre hors centre Durée totale * Si pas d’heures prévues au référentiel indiquer les heures du parcours type NIVEAU VISÉ A L’ISSUE DE LA FORMATION Niveau 2 / CFG - Brevet des Collèges • Niveau 5 / BTS - DUT • Niveau 6 / Licence - Master • Niveau 3 / CAP - CFPA - BEP • Niveau 7 / Diplôme 3e cycle - Master 2 Niveau 1 / Pas de validation • Niveau 4 / BP - BAC - BT - DAEU NATURE DE LA VALIDATION Diplôme d’État Titre Professionnel Certificat de Qualification Professionnelle (CQP). Code(s) CPF :.......................................................... Une VAE/VAP partielle est-elle prévue pour réduire le parcours de formation ? Oui Non Une VAE/VAP partielle a-t-elle été réalisée pour réduire le parcours de formation ? Oui Non DEVIS Coût pédagogique total de la formation (hors examens)....................................................................................................................................................... g* Nombre d’heures facturées ......................................................... Coût horaire de la formation ........................................................ g* (hors PAE). Frais non pris en charge (frais de dossier, d’inscription, de tests, de fournitures, de repas) .............................................................................................. g*. . Montant 1 ............................................g* * Si vous êtes assujetti à la TVA, veuillez indiquer un coût TTC * ≥ à 30h de formation par semaine ** < à 30h de formation par semaine ................ h 6 Lundi ................ h ................ h ................ h ................ h Enseignement théorique et pratique en présentiel Mardi ................ h ................ h ................ h ................ h ................ h Mercredi ................ h ................ h ................ h ................ h ................ h Jeudi ................ h ................ h ................ h ................ h ................ h Vendredi ................ h ................ h ................ h ................ h ................ h Samedi ................ h ................ h ................ h ................ h ................ h Dimanche ................ h ................ h ................ h ................ h ................ h nom du co-financeur 2 ...................................................................................................... Montant 2 ............................................g* Montant ............................................g* Total ........................................... heures .......................................... heures Diplôme universitaire La formation certifiante est-elle suivie dans son intégralité ? Si "non", indiquer les numéros des blocs de compétences visés : .................................................................... RÉSERVÉ À TRANSITIONS PRO année mois Nombres d’heures / jour de : jour Centre PAE Rech. ou FOAD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total mois Centre PAE Rech. ou FOAD Exam. Total heures Jours en centre Jours de PAE Total jours Total en jours des frais annexes PEC en H Remboursement CALENDRIER DE FORMATION Nombres d’heures / jour de : Centre PAE Rech. ou FOAD Centre PAE Rech. ou FOAD Exam. Nombres d’heures / jour de : Centre PAE Rech. ou FOAD Centre PAE Rech. ou FOAD Exam. Nombres d’heures / jour de : Centre PAE Rech. ou FOAD Centre PAE Rech. ou FOAD Exam. Nombres d’heures / jour de : Centre PAE Rech. ou FOAD Centre PAE Rech. ou FOAD Exam. Nombres d’heures / jour de : Centre PAE Rech. ou FOAD Centre PAE Rech. ou FOAD Exam. En cas de formation sur plusieurs années, veuillez joindre un calendrier prévisionnel pour la totalité de la durée de la formation. PÉRIODES D’INTERRUPTION DE LA FORMATION : Codes à utiliser dans le calendrier ci-dessous pour indiquer la nature de l’interruption : A = Congés, vacances, ponts. B = Période d’application en entreprise hors centre de formation (joindre éventuellement une annexe) 7a CALENDRIER DE FORMATION (SUITE) année mois Nombres d’heures / jour de : jour Centre PAE Rech. ou FOAD 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Total mois Centre PAE Rech. ou FOAD Exam. Total heures Jours en centre Jours de PAE Total jours Total en jours des frais annexes PEC en H Remboursement Nombres d’heures / jour de : Centre PAE Rech. ou FOAD Centre PAE Rech. ou FOAD Exam. Nombres d’heures / jour de : Centre PAE Rech. ou FOAD Centre PAE Rech. ou FOAD Exam. Nombres d’heures / jour de : Centre PAE Rech. ou FOAD Centre PAE Rech. ou FOAD Exam. Nombres d’heures / jour de : Centre PAE Rech. ou FOAD Centre PAE Rech. ou FOAD Exam. Nombres d’heures / jour de : Centre PAE Rech. ou FOAD Centre PAE Rech. ou FOAD Exam. RÉSERVÉ À TRANSITIONS PRO Totaux Centre PAE Rech. ou FOAD Exam. PÉRIODE D’APPLICATION EN ENTREPRISE (PAE) La période d’application en entreprise est-elle réalisée dans l’entreprise du salarié ? Oui Non ➔Si la période d’application en entreprise se réalise au sein de l’entreprise (même SIREN), il n’y aura pas de prise en charge des salaires et frais annexes. La prise en charge du stage pratique, dans sa durée totale, nécessite qu’un extrait de référentiel, qui précise le volume d’heures minimal de la PAE soit fourni dans ce dossier. Référentiel fourni, précisant le volume de stage obligatoire : Oui Non En cas de formation sur plusieurs années, veuillez joindre un calendrier prévisionnel pour la totalité de la durée de la formation. PÉRIODES D’INTERRUPTION DE LA FORMATION : Codes à utiliser dans le calendrier ci-dessous pour indiquer la nature de l’interruption : A = Congés, vacances, ponts. B = Période d’application en entreprise hors centre de formation (joindre éventuellement une annexe) 7b TAUX DE RÉUSSITE ET TAUX DE PLACEMENT Taux de réussite à la certification : Tout public .......... % PTP .......... % Taux de placement : Tout public .......... % PTP .......... % BILAN DU POSITIONNEMENT PRÉALABLE ADÉQUATION DE L’ACTION DE FORMATION AU PROJET DU DEMANDEUR (Quel est le projet du demandeur ? Comment y répondez-vous ?) Acquis et connaissances du bénéficiaire : ................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................... Compétences et savoir-faire transférables : ............................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................... Compétences et savoir-faire à acquérir : ................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................... Blocs de compétences nécessaires au parcours de formation : ............................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................................................................... POSITIONNEMENT PRÉALABLE réalisé le ......../......../................ ➔En cas de demande, tenir à disposition de Transitions Pro Île-de-France les résultats des tests. Aucune condition de sélection Concours/sélection des candidats Admis* Résultats inconnus Date des résultats ......../......../................ * si oui, joindre le courrier d’admission Liste d’attente n°.......................................................................................................................................................................................................................... Les informations recueillies font l’objet de traitements informatiques destinés à la gestion interne des données et à la réalisation d’enquêtes et de statistiques par Transitions Pro Île-de-France et, éventuellement, un prestataire extérieur. Conformément à la loi « informatique et libertés » du 20 juin 2018, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant ou vous opposer au traitement de vos données, veuillez adresser un courrier à l'intention de "DPO IDF" à l'adresse de Transitions Pro Île-de-France ou par voie électronique à dpo@transitionspro-idf.fr. TABLEAU À RENSEIGNER OBLIGATOIREMENT Résultats de l’évaluation Modalités d’évaluation En deça Conforme Au-delà Entretien Test Mise en situation Autres (concours...) Connaissances générales Connaissances techniques Potentiel d’apprentissage aptitudes et capacités NIVEAU A1 A2 uploads/Management/ dossier-ptp-volet-prestataire-formation.pdf