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Sémiologie Cardiologique C. Almange (Rennes), X. André-Fouët (Lyon), M.-C. Aumo

Sémiologie Cardiologique C. Almange (Rennes), X. André-Fouët (Lyon), M.-C. Aumont (Paris), P. Beaufils (Paris), G. Dérumeaux (Rouen), J.-M. Fauvel (Toulouse), H. Milon (Lyon), J.-C. Quiret (Amiens), G. Roul (Strasbourg), J.E. Wolf (Dijon) Actualisé en 2009 par : M-C. Aumont (Paris), H. Douard (Bordeaux), L. Fauchier (Tours), E. Ferrari (Nice), G. Grollier (Caen), G. Vanzetto (Grenoble), J.E. Wolf (Dijon) 2 TABLE DES MATIERES GENERALITES ..................................................................................................................................................7 I ‐ ANATOMIE DU CŒUR ............................................................................................................................................. 7 A Situation ......................................................................................................................................................................7 B Description extérieure...........................................................................................................................................7 C Configuration interne ............................................................................................................................................7 D Connexions vasculaires.........................................................................................................................................7 E Appareils valvulaires..............................................................................................................................................8 F Structure des parois................................................................................................................................................8 G Le tissu nodal et de conduction .........................................................................................................................9 H Les vaisseaux coronaires......................................................................................................................................9 I Le péricarde.............................................................................................................................................................. 10 II ‐ PHYSIOLOGIE CARDIOVASCULAIRE..........................................................................................................................10 A Activation électrique du coeur........................................................................................................................ 10 1 ‐ Potentiels de repos et d’action ......................................................................................................................................................10 2 ‐ Automatisme.........................................................................................................................................................................................11 3 ‐ Conduction.............................................................................................................................................................................................11 4 ‐ Couplage excitation‐contraction...................................................................................................................................................11 B Circulation coronaire; Métabolisme du myocarde. Ischémie, nécrose myocardiques............ 11 1 ‐ La circulation coronaire ...................................................................................................................................................................11 2 ‐ Métabolisme myocardique..............................................................................................................................................................12 3 ‐ Ischémie et nécrose myocardiques .............................................................................................................................................12 C Le cycle cardiaque................................................................................................................................................ 12 1 ‐ Systole ventriculaire..........................................................................................................................................................................12 2 ‐ Diastole ventriculaire........................................................................................................................................................................13 3 ‐ Synthèse schématique du cycle cardiaque...............................................................................................................................13 4 ‐ Volumes ventriculaires, fraction d’éjection.............................................................................................................................13 D Débit et index cardiaques ................................................................................................................................. 14 1 ‐ Mesure .....................................................................................................................................................................................................14 2 ‐ Valeur .......................................................................................................................................................................................................14 3 ‐ Relation entre débit cardiaque, pression artérielle, et fréquence cardiaque............................................................14 4 ‐ Adaptation à l’effort (par l’accélération de la fréquence)..................................................................................................14 E La circulation systémique................................................................................................................................. 14 1 ‐ Les artères..............................................................................................................................................................................................14 2 ‐ Les capillaires .......................................................................................................................................................................................15 3 ‐ Les veines ...............................................................................................................................................................................................15 4 ‐ Les lymphatiques ................................................................................................................................................................................15 F La circulation pulmonaire ................................................................................................................................ 15 G Régulations. Adaptation à l’effort................................................................................................................. 15 1 ‐ Mécanismes régulateurs essentiels.............................................................................................................................................15 2 ‐ Adaptation à l’effort physique .......................................................................................................................................................16 a) Adaptation du débit sanguin musculaire à l’effort..........................................................................................................16 b) Augmentation des prélèvements sanguins en oxygène et en métabolites par le muscle travaillant. ......16 SAVOIR INTERROGER .................................................................................................................................17 I ‐ FACTEURS DE RISQUE DE SURVENUE DE MALADIE CARDIOVASCULAIRE ATHEROMATEUSE ..........................17 A Définition.................................................................................................................................................................. 17 B Classification........................................................................................................................................................... 17 C Impact pronostique.............................................................................................................................................. 18 1 ‐ L’âge et le sexe masculin..................................................................................................................................................................18 2 ‐ Le tabagisme..........................................................................................................................................................................................18 3 ‐ Les lipides sanguins ...........................................................................................................................................................................18 4 ‐ La pression artérielle.........................................................................................................................................................................18 5 ‐ Le diabète ...............................................................................................................................................................................................18 6 ‐ La surcharge pondérale et l’obésité............................................................................................................................................18 3 D Notion de risque cardiovasculaire global................................................................................................ 19 II ‐ ANTECEDENTS PERSONNELS ET FAMILIAUX .........................................................................................................20 A Sur le plan personnel........................................................................................................................................... 20 B Sur le plan familial............................................................................................................................................... 20 III ‐ SIGNES FONCTIONNELS CARDIAQUES PRINCIPAUX.............................................................................................20 A Les douleurs ............................................................................................................................................................ 20 1 ‐ Les douleurs thoraciques d’origine cardio‐vasculaire........................................................................................................20 a) Angor...................................................................................................................................................................................................21 b) Syndrome coronarien aigu ; infarctus myocardique aigu............................................................................................22 c) Péricardite aiguë. ...........................................................................................................................................................................22 d) Embolie pulmonaire.....................................................................................................................................................................22 e) Dissection aortique aigue...........................................................................................................................................................22 f) Arythmies douloureuses..............................................................................................................................................................22 2 ‐ Les douleurs thoraciques d’origine non cardio‐vasculaire...............................................................................................22 a) Algies précordiales d’origine « nerveuse ».........................................................................................................................22 b) Douleurs cervico‐brachiales et pariétales. .........................................................................................................................22 c) Douleurs pleuro‐pulmonaires..................................................................................................................................................23 d) Douleurs d’origine digestive et hépatique..........................................................................................................................23 3 ‐ Les douleurs des membres inférieurs d’origine artérielle................................................................................................23 a) Claudication intermittente douloureuse. ............................................................................................................................23 b) Douleurs ischémiques de repos. .............................................................................................................................................23 c) Douleur d’ischémie aiguë. ..........................................................................................................................................................23 4 ‐ Les douleurs des membres inférieurs d’origine veineuse.................................................................................................23 a) « Jambes lourdes ».........................................................................................................................................................................23 b) Douleur de phlébite, de thrombose veineuse aiguë. ......................................................................................................24 B La dyspnée ............................................................................................................................................................... 24 1 ‐ La dyspnée d’effort et de repos.....................................................................................................................................................24 a) Description .......................................................................................................................................................................................24 b) Quantification..................................................................................................................................................................................24 2 ‐ L’œdème pulmonaire.........................................................................................................................................................................24 3 ‐ Le pseudo‐asthme cardiaque.........................................................................................................................................................25 C Les palpitations ..................................................................................................................................................... 25 1 ‐ Palpitations avec rythme cardiaque régulier..........................................................................................................................25 a) Tachycardie sinusale....................................................................................................................................................................25 b) Tachycardie de Bouveret ...........................................................................................................................................................25 c) Flutter atrial .....................................................................................................................................................................................25 d) Tachycardie ventriculaire..........................................................................................................................................................25 2 ‐ Palpitations avec rythme cardiaque irrégulier ......................................................................................................................25 a) Extrasystoles....................................................................................................................................................................................25 b) Fibrillation atriale .........................................................................................................................................................................26 D Syncopes, pertes de connaissance, lipothymies....................................................................................... 26 1 ‐ Syncope vaso‐vagale..........................................................................................................................................................................26 2 ‐ La syncope de Stokes‐Adams*.......................................................................................................................................................26 3 ‐ Autres syncopes...................................................................................................................................................................................26 SAVOIR EXAMINER.......................................................................................................................................27 I ‐ EXAMEN GENERAL.......................................................................................................................................................27 A Poids et taille .......................................................................................................................................................... 27 B Morphotype............................................................................................................................................................. 27 II ‐ EXAMEN DU CŒUR (ET DU THORAX).......................................................................................................................27 A Inspection................................................................................................................................................................. 27 B Palpation.................................................................................................................................................................. 28 C Percussion ................................................................................................................................................................ 28 D Auscultation............................................................................................................................................................ 28 1 ‐ Technique d’auscultation cardiaque...........................................................................................................................................28 a) Conditions de l'examen...............................................................................................................................................................28 b) Les foyers d'auscultation principaux....................................................................................................................................28 2 ‐ Auscultation cardiaque normale ..................................................................................................................................................29 3 ‐ Auscultation cardiaque pathologique ........................................................................................................................................29 a) Modifications des bruits normaux (B1, B2) .......................................................................................................................29 b) Bruits anormaux surajoutés .....................................................................................................................................................29 c) Souffles et roulements .................................................................................................................................................................30 4 d) Frottement péricardique............................................................................................................................................................34 e) Les bruits de valves prothétiques...........................................................................................................................................34 4 ‐ Auscultation pulmonaire .................................................................................................................................................................34 III ‐ EXAMEN VASCULAIRE..............................................................................................................................................34 A Examen artériel..................................................................................................................................................... 34 1 ‐ Clinique....................................................................................................................................................................................................34 2 ‐ Index de pression systolique..........................................................................................................................................................35 B Examen veineux..................................................................................................................................................... 35 1 ‐ L’examen veineux des membres inférieurs.............................................................................................................................35 2 ‐ L’examen des veines jugulaires.....................................................................................................................................................35 IV ‐ MESURE DE LA PRESSION ARTERIELLE................................................................................................................36 A La méthode auscultatoire................................................................................................................................. 36 B Précautions pour une mesure fiable............................................................................................................. 36 C Pression artérielle normale.............................................................................................................................. 37 D Autres méthodes de mesure............................................................................................................................. 37 1 ‐ Automesure ...........................................................................................................................................................................................37 2 ‐ Mesure ambulatoire de la pression artérielle (MAPA).......................................................................................................37 V ‐ EXAMEN D’AUTRES ORGANES ..................................................................................................................................38 A Peau et muqueuses............................................................................................................................................... 38 B Cou .............................................................................................................................................................................. 38 C Abdomen................................................................................................................................................................... 38 1 ‐ Le foie.......................................................................................................................................................................................................38 2 ‐ La rate.......................................................................................................................................................................................................38 3 ‐ Les reins ..................................................................................................................................................................................................38 D L’oeil........................................................................................................................................................................... 38 EXAMENS COMPLEMENTAIRES EN CARDIOLOGIE ............................................................................39 I ‐ GENERALITES ...............................................................................................................................................................39 A Risque des examens ............................................................................................................................................. 39 B Consentement éclairé.......................................................................................................................................... 40 C Statistiques et examens complémentaires................................................................................................. 40 1 ‐ Prévalence de la maladie dans une population à laquelle appartient le patient examiné ..................................40 2 ‐ Sensibilité, spécificité, prédictivité positive, prédictivité négative ...............................................................................40 D Coût des examens complémentaires ............................................................................................................ 40 E Conclusion................................................................................................................................................................ 40 II ‐ L’ELECTROCARDIOGRAMME DE REPOS...................................................................................................................41 A Principe de base .................................................................................................................................................... 41 B Dérivations .............................................................................................................................................................. 41 C Enregistrement de l’électrocardiogramme............................................................................................... 43 D Analyse de l’électrocardiogramme............................................................................................................... 43 E Electrocardiogramme normal........................................................................................................................ 43 1 ‐ Rythme et fréquence..........................................................................................................................................................................43 2 ‐ Dépolarisation auriculaire : onde P.............................................................................................................................................44 3 ‐ Conduction auriculo‐ventriculaire : espace PR ou PQ.........................................................................................................44 4 ‐ Dépolarisation ventriculaire : complexe QRS .........................................................................................................................44 a) Nomenclature..................................................................................................................................................................................44 b) Morphologie du complexe QRS................................................................................................................................................44 c) Axe de QRS dans le plan frontal (Â QRS)..............................................................................................................................44 d) Amplitude de QRS..........................................................................................................................................................................45 e) Durée du complexe QRS..............................................................................................................................................................45 f) Délai d’apparition de la déflexion intrinsécoïde ...............................................................................................................45 g) Point J..................................................................................................................................................................................................45 h) Repolarisation ventriculaire : segment ST – onde T – onde U...................................................................................45 F ECG normal de l’enfant....................................................................................................................................... 45 G Entraînezvous: Cet ECG estil normal ?..................................................................................................... 46 III ‐ HOLTER ECG.............................................................................................................................................................47 IV ‐ TEST D’INCLINAISON (TILT‐TEST).........................................................................................................................47 V ‐ ETUDE ELECTROPHYSIOLOGIQUE............................................................................................................................47 VI ‐ EPREUVE D’EFFORT..................................................................................................................................................49 5 A Modalités de réalisation .................................................................................................................................... 49 B Indications............................................................................................................................................................... 49 1 ‐ Ischémie myocardique......................................................................................................................................................................49 2 ‐ Insuffisance cardiaque......................................................................................................................................................................49 C Contreindications................................................................................................................................................ 49 1 ‐ Impossibilité de réaliser un effort physique « maximal » .................................................................................................49 2 ‐ Risque cardiaque important...........................................................................................................................................................49 D Critères d’évaluation........................................................................................................................................... 50 VII ‐ ECHOCARDIOGRAPHIE‐DOPPLER.........................................................................................................................51 A Introduction............................................................................................................................................................ 51 B Modalités.................................................................................................................................................................. 51 C Indications, renseignements obtenus........................................................................................................... 51 VIII ‐ RADIOLOGIE DU COEUR.........................................................................................................................................53 A Examens radiologiques...................................................................................................................................... 53 B Radiographie normale du coeur.................................................................................................................... 53 1 ‐ Le cliché de face normal...................................................................................................................................................................54 2 ‐ Modifications physiologiques........................................................................................................................................................54 a) Morphotype (figure 3 )................................................................................................................................................................54 b) Age........................................................................................................................................................................................................55 C Sémiologie radiologique du coeur................................................................................................................. 55 1 ‐ Taille du coeur......................................................................................................................................................................................55 2 ‐ Analyse des cavités cardiaques.....................................................................................................................................................55 a) Oreillette droite (OD)...................................................................................................................................................................55 b) Ventricule droit (VD) ...................................................................................................................................................................55 c) Oreillette gauche (OG)..................................................................................................................................................................56 d) Ventricule gauche (VG) ...............................................................................................................................................................56 e) Gros vaisseaux.................................................................................................................................................................................56 f) Calcifications cardiaques.............................................................................................................................................................56 3 ‐ Vascularisation pulmonaire...........................................................................................................................................................57 a) Chez le sujet normal......................................................................................................................................................................57 b) Modifications de la transparence pulmonaire .................................................................................................................57 4 ‐ Conclusion..............................................................................................................................................................................................58 D Scanner thoracique ............................................................................................................................................. 58 IX ‐ ANGIOCARDIOGRAPHIE ET CORONAROGRAPHIE .................................................................................................59 A Technique................................................................................................................................................................. 59 1 ‐ Angiocardiographie par voie veineuse ......................................................................................................................................59 2 ‐ Angiocardiographie sélective.........................................................................................................................................................59 3 ‐ Coronarographie .................................................................................................................................................................................59 B Résultats................................................................................................................................................................... 60 1 ‐ Angiocardiographie du cœur gauche et de l’aorte................................................................................................................60 2 ‐ Coronarographie .................................................................................................................................................................................60 a) Aspect normal .................................................................................................................................................................................60 b) Aspects pathologiques.................................................................................................................................................................61 X ‐ CATHETERISME CARDIAQUE.....................................................................................................................................62 A Cathétérisme droit ............................................................................................................................................... 62 B Cathétérisme gauche .......................................................................................................................................... 62 C Courbes de pression ............................................................................................................................................. 62 D Débit cardiaque..................................................................................................................................................... 63 XI ‐ CARDIOLOGIE NUCLEAIRE .......................................................................................................................................64 A Introduction............................................................................................................................................................ 64 B Angiographie isotopique................................................................................................................................... 64 C Tomoscintigraphies du myocarde................................................................................................................. 65 D Scintigraphie pulmonaire de perfusion et de ventilation................................................................... 65 XII ‐ IRM CARDIAQUE......................................................................................................................................................66 A Introduction............................................................................................................................................................ 66 B Condition de l’examen; Contre indications................................................................................................ 66 C Sémiologie de base des images ....................................................................................................................... 66 D Principales indications actuelles................................................................................................................... 66 XIII ‐ SEMIOLOGIE BIOLOGIQUE CARDIOLOGIQUE ......................................................................................................68 6 A Biologie usuelle...................................................................................................................................................... 68 B Principales informations sémiologiques .................................................................................................... 68 1 ‐ Tableau douloureux thoracique: CK‐MB, myosine, troponines , D‐Dimères....................................................68 2 ‐ Dyspnée ; pro‐BNP ou BNP.............................................................................................................................................................69 3 ‐ Palpitations, malaises, syncopes...................................................................................................................................................69 7 GENERALITES Ce chapitre a pour but de remettre en place, sous forme simple, les connaissances fondamentales à avoir acquis avant l’apprentissage de la sémiologie cardio-vasculaire. Il doit être complété par vos enseignements précédents, chaque fois qu’un point particulier vous posera question. D’autres rappels, plus approfondis, seront faits lorsque la pathologie sera abordée I - ANATOMIE DU CŒUR A - SITUATION Le cœur, enveloppé du péricarde, est situé dans le médiastin antérieur. Il est situé entre les deux poumons, sur la coupole diaphragmatique gauche, en arrière du sternum et du grill costal antérieur et en avant du médiastin postérieur, notamment de l’œsophage. B - DESCRIPTION EXTERIEURE Le cœur uploads/Philosophie/ 2009-cnec-semiologie-cardio.pdf