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Mémoire Pour l’obtention du Diplôme National de Spécialité Option : Radiologie

Mémoire Pour l’obtention du Diplôme National de Spécialité Option : Radiologie Dr. EL GHORFI SALMA Encadré par : Pr ALLALI NAZIK Année universitaire 2019-2020 Royaume du Maroc Université Mohammed V Faculté de Médecine et de Pharmacie de RABAT Apport de l’IRM dans le bilan d’extension loco-régional du cancer du col de l’utérus A propos de 28 cas 1 Sommaire 2 Sommaire ............................................................................................................. 1 I. Introduction ..................................................................................................... 5 II. Rappels utiles ................................................................................................. 6 1. Rappel anatomique [5,6]. ............................................................................ 6 1.1. L’utérus : corps et col ........................................................................... 6 1.2. Le vagin ................................................................................................ 8 1.3. Les paramètres ...................................................................................... 9 1.4. Le péritoine ......................................................................................... 10 1.5. Le drainage lymphatique .................................................................... 11 2. IRM pelvienne ........................................................................................... 12 3. Radio-anatomie normale en IRM du col utérin [3, 6, 10, 11, 38] ............ 15 3.1. Muqueuse cervicale, 2. Cintre fibreux péri-cervical, 3. Stroma cervical. ...................................................................................................... 16 4. Les autres moyens d’imagerie [12]. ......................................................... 17 4.1. L'échographie transvaginale et transrectale ........................................ 17 4.2. Le scanner ........................................................................................... 18 4.3. PET-scanner ........................................................................................ 19 4.4. PET-IRM............................................................................................. 20 III. Matériels et méthodes ................................................................................ 20 1. Objectifs de l’étude ................................................................................... 20 2. Sélection des patients ................................................................................ 20 3. Recueil des données .................................................................................. 21 4. Technique IRM ......................................................................................... 21 5. Paramètres étudiés..................................................................................... 22 6. Fiche d’exploitation .................................................................................. 22 7. limites méthodologiques ........................................................................... 23 IV. Résultats ..................................................................................................... 23 1. Etude épidémiologique ............................................................................. 23 1.1. Répartition selon l’âge ........................................................................ 23 1.2. Indice de masse corporelle :................................................................ 24 3 1.3. Statut hormonal ................................................................................... 24 1.4. Facteurs de risque ............................................................................... 24 1.4.1. Age du premier rapport sexuel : ................................................... 24 1.4.2. Contraception orale : .................................................................... 24 1.4.3. Infections génitales à répétition : .................................................. 24 1.4.4. Tabagisme ..................................................................................... 24 1.4.5. Nombre de gestes et de parité ....................................................... 24 V. Caractéristiques diagnostiques .................................................................... 25 1. Signes révélateurs ..................................................................................... 25 2. Délai de consultation ................................................................................. 25 3. Etude anatomopathologique ...................................................................... 26 3.1. Résultats de l’IRM pelvienne. ............................................................ 26 3.1.1. Taille de la tumeur ........................................................................ 26 4. Classification FIGO IRM .......................................................................... 27 VI. Discussion .................................................................................................. 29 1. Données générales .................................................................................... 29 1.1. Age au moment du diagnostic ............................................................ 29 1.2. Facteurs de risque ............................................................................... 29 VII. Diagnostic positif ...................................................................................... 30 1. Etude clinique [27,28] ............................................................................... 30 1.1. Cancer in situ ...................................................................................... 30 1.2. Cancer invasif ..................................................................................... 30 1.3. Dans notre série .................................................................................. 30 1.4. Diagnostic histologique [29, 30, 31]................................................... 30 1.4.1. FCV ............................................................................................... 30 1.4.2. Colposcopie .................................................................................. 31 1.4.3. Biopsie .......................................................................................... 31 1.4.4. Conisation ..................................................................................... 31 VIII. Etude anatomopathologique .................................................................... 31 IX. Apport de l’IRM dans le bilan d'extension du cancer du col utérin .......... 32 1. Enjeux de l’IRM ........................................................................................ 32 4 2. Aspects pathologiques en IRM ................................................................. 32 2.1. Aspects IRM de la tumeur [35, 36, 37]. ............................................. 32 2.2. Détection tumorale en IRM [38, 39, 40]. ........................................... 34 2.3. Mesure de la taille tumorale [34, 41, 42, 43] ...................................... 34 2.4. Extension aux organes de voisinage ................................................... 34 2.4.1. Invasion de l’orifice cervical interne [44, 45, 46] ........................ 34 2.4.2. Extension au vagin [47] ................................................................ 35 2.4.3. Extension aux paramètres [48, 49] ............................................... 35 2.4.4. Extension à la paroi et aux uretères [50] ...................................... 36 2.4.5. Extension à la vessie et au rectum [48, 51] .................................. 36 2.5. Extension extra-pelvienne [52, 53] ..................................................... 38 2.6. Atteinte ganglionnaire [54, 55, 56, 57, 58, 59] ................................... 39 3. Stades FIGO en IRM ................................................................................ 40 X. Modalités thérapeutiques ............................................................................ 49 XI. Compte rendu IRM .................................................................................... 50 XII. Conclusion ................................................................................................ 51 XIII. Bibliographie ........................................................................................... 52 Résumé................................................................................................................ 60 5 I. Introduction Le cancer du col utérin est le quatrième cancer de la femme dans le monde et la quatrième cause de mortalité par cancer chez la femme[1].. Au Maroc, il constitue un problème de santé publique. Il représente le deuxième cancer le plus fréquent chez lafemme après le cancer du sein[2]. Le cancer du col utérin est induit par les papillomavirus humains (humain papillomavirus [HPV]) oncogènes. Les autres facteurs prédisposant à la maladie sont la précocité des premiers rapports et la multiplicité des partenaires sexuels, la multiparité, le tabac. [3]. Le carcinome épidermoïde est le cancer du col le plus répandu suivi de l’adénocarcinome [4]. Il existe également d’autres formes histologiques très rares (sarcomes, mélanomes, lymphomes, tumeurs secondaires,…) La clinique permet de définir le stade tumoral sur la base des critères de la Fédération internationale de gynécologie et obstétrique (FIGO) et c’est la biopsie qui vient confirmer le diagnostic. Vient ensuite l’IRM qui a pour rôle d’évaluer l’extension locale et régionale de la tumeur. L'imagerie par résonance magnétique (IRM) est la modalité d'imagerie de référence en raison de son excellente résolution en contraste pour évaluer les tissus mous pelviens en détail, permettant ainsi une meilleure identification de l'invasion stromale et paramétriale. L'IRM nous indique avec précision le volume, la forme, l'étendue locale de la maladie et l'état ganglionnaire, ce qui permet au clinicien d'adapter la stratégie thérapeutique[4]. 6 II. Rappels utiles 1. Rappel anatomique[5,6]. 1.1. L’utérus : corps et col L’utérus est un organe médian et impair situé dans la loge génitale moyenne, la vessie en avant, le rectum en arrière. Il a la forme d’un cône tronqué à sommet inférieur. Il présente dans sa partie moyenne un rétrécissement correspondant à l’isthme utérin. L’isthme est la portion utérine intermédiaire située entre le corps et le col où l’épaisseur du myomètre est la plus fine en pré-ménopause et disparait en post ménopause. L’isthme est séparé du col par l’ostium interne. Il est entouré par un tissu péri-cervical contenant de nombreux ligaments assurant la fixité : latéralement les ligaments cardinaux (ligaments larges et ligaments ronds), antérieurement les ligaments vésico-utérins et postérieurement les ligaments utéro-sacrés. Le col utérin est un organe cylindrique qui se dresse entre le vagin en bas et la cavité utérine enhaut. Il s’appuie dans un plan oblique en bas et en avant sur la paroi postérieure du vagin. Il mesure 2 à 4cm et est entouré des culs de sacs vaginaux qui délimitent deux portions : La portion sus vaginale : l’endocol, se poursuivant avec la cavité utérine avec laquelle elle communique par l’orifice interne du col. Il est tapissé par un épithélium de type glandulaire. La portion vaginale : l’exocol qui fait saillie dans la cavité vaginaleet communique avec le vagin par l’orifice externe du col. Il est tapissé par un épithélium malpighien. La zone de jonction cylindro-squameuse entre ces deux structures est le point de départ de la plupart des cancers du col. 7 Figure 1: coupe para-sagittale du pelvis montrant la structure de l’utérus. U. utérus, V. Vessie, R. Rectum, O : Ovaire, D. Douglas, VV. Recessus vésico-vaginal [6]. Figure 2: coupe frontale montrant l’utérus et les annexes[7]. 8 1.2. Le vagin Structure fibro-musculaire tubulée oblique de bas en haut et d’avant en arrière. Il présente des parois antérieure et postérieure accolée à l’exception de la partie supérieure où il forme une cupule. Sa paroi antérieure est en rapport avec la base de la vessie et l’urètre qui est fusionné avec cette paroi. En arrière, le vagin est en rapport avec le rectum. En bas, il s’ouvre dans le vestibule du périnée en arrière de l’orifice externe de l`urètre. Latéralement, il répond à la partie inférieure du paramètre puis au muscle releveur de l’anus Les repères anatomiques : 1/3 supérieur : culs de sacs vaginaux ; 1/3 moyen : plancher vésical ; 1/3 inférieur : en regard de l’urètre. 9 Figure 3: Coupe sagittale du bassin montrant les repères du vagin. 1. Pubis. 2. Vessie. 3. Uretère. 4. Vagin. 5. Utérus 6. Trompe utérine. 7. Péritoine. 8. Ovaire. 9. Excavation recto-utérine ou cul de sac de Douglas. 10. Excavation vésico-utérine. 11. Rectum. 12. Sacrum. 13. Disque lombo- sacral. 14. Aileron sacré. 15. Fornix postérieur du vagin. 16. Relief du ligament rond [6]. 1.3. Les paramètres Il s’agit d’une Lame de tissu conjonctif tendue de l’aponévrose pelvienne au col de l’utérus qui entoure les uretères et les éléments vasculo-nerveux para- cervicale et para-vaginale. Les repères anatomiques permettant de délimiter les paramètres sont en coupe coronale: en haut le croisement de l’artère utérine et de l’uretère qui correspond à la limite supérieure, latéralement les muscles releveurs de l’anus et en dedans le col utérin en haut (paracervix), la portion supérieure du vagin en bas (paravagin). En coupe axiale, les paramètres ont une orientation postérieure oblique en dehors du bord antérieur du col utérin vers la paroi pelvienne latérale. 10 Figure 4: Paramètre en coupe axiale : V. Vessie, U : Col Utérin, D : Dougas, R : Rectum, AV : ligament vésical latéral, P : Paramètre, VU : Ligament vésico-utérin, US : ligament Utéro-sacré [6]. 1.4. Le péritoine Il tapisse les parois pelviennes et recouvre la face supérieure de la vessie, le corps utérin ainsi que les faces antérieures et latérales du rectum. Sa réflexion délimite en arrière le cul de sac de Douglas et en avant le récessus vésico-utérin. Latéralement, les feuillets péritonéaux antérieur et postérieur se joignent pour former une cloison : le ligament large qui est tendu du bord latéral de l'utérus jusqu'à la paroi pelvienne. 11 Figure 5: Coupe sagittale du bassin montrant l'extension du péritoine marqué par uploads/Philosophie/ ms-1762020.pdf