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Révision de la troisième Conférence de consensus en réanimation et médecine d’U

Révision de la troisième Conférence de consensus en réanimation et médecine d’Urgence de 1988 : Prise en charge des crises d’asthme aiguës graves de l’adulte et de l’enfant (à l’exclusion du nourrisson) E. L’Her* Réanimation et urgences médicales, CHU de la Cavale Blanche, 29609 Brest cedex, France (Reçu et accepté le 28 février 2002) Groupe de travail pour la révision : E. L’Her (Brest), M. Fayon (Bordeaux), Y. Castaing (Bordeaux), Ph. Gajdos (Garches), L. Holzapfel (Bourg-en-Bresse), F. Joye (Carcassonne), R. Robert (Poitiers). Conseillers scientiﬁques : F. Saulnier pour la partie Adulte (Lille), P. Hubert pour la partie Pédiatrie (Paris). Liste des experts ayant participé à la révision de la conférence de consensus : F. Abroug (Monastir-Tunisie), F. Adnet (Bobigny), P. Barriot (Narbonne), J.M. Berthezene (Montpellier), J.C. Chevrolet (Genève-Suisse), P.F. Dequin (Tours), F. Feihl (Lausanne- Suisse), A. Labbé (Clermont-Ferrand), S. Laberge (Montréal-Québec), S. Leteurtre (Lille), D. Perrotin (Tours), P. Plaisance (Paris), S. Salmeron (Paris), A. Tenaillon (Evry). Groupe de lecture : C. Arich (Nîmes), G. Bonmarchand (Rouen), T. Boulain (Orléans), P. Charbonneau (Caen), J.L. Diehl (Paris), H. Gastine (Limoges), B. Guidet (Paris), C. Guitton (Nantes), O. Jonquet (Montpellier), P. Jouvet (Paris), J. Labban (Paris), S. Leteurtre (Lille), J. Levrault (Nice), H. Lioté (Paris), T. Rusterholtz (Strasbourg), M. Thuong (Paris), M. Wolff (Paris). Résumé Les nombreux articles publiés depuis la conférence de consensus sur la prise en charge des crises d’asthme aiguës graves (AAG) de l’adulte ont été analysés par un groupe d’experts désignés par la SRLF permettant de réactualiser ce consensus. Les particularités pédiatriques ont été incluses dans cette révision. Il n’y a pas de score validé permettant de prédire la gravité d’une crise d’asthme dès l’admission. Les bêta-2 mimétiques administrés par voie inhalée constituent dans tous les cas le traitement prioritaire de l’AAG. La nébulisation d’anticholinergiques de synthèse en association aux bêta-2 mimétiques apporte un bénéfice modéré à la phase initiale. En cas d’absence de réponse aux nébulisations, la place des bêta-2 mimétiques par voie intraveineuse n’est pas établie. Les corticoïdes sont recom- mandés à la posologie de 1 à 2 mg/kg mais leur efficacité est retardée. L’utilisation d’aminophylline n’est plus justifiée chez l’adulte, mais est encore utilisée par certaines équipes pédiatriques. Les autres thérapeutiques adjuvantes (adrénaline, sulfate de magnésium, mélange hélium-oxygène) n’ont pas fait la preuve de leur intérêt. La surveillance du *Correspondance et tirés à part. Adresse e-mail : erwan@lher.net (E. L’Her). Réanimation 2002 ; 11 : 1-9 © 2002 Éditions scientiﬁques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés S1624069302002578/FLA débit expiratoire de pointe permettant d’évaluer la réponse à la thérapeutique est essentielle. © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS asthme aigu grave / asthme aigu sévère / état de mal asthmatique / bêta-2 mimétiques / nébulisation Summary – Titre anglais ??? Experts designated by the “référentiels” committee of the SRLF analyzed the numerous articles published after the French consensus conference on the severe acute asthma of 1988. From their work, a revision of this consensus conference has been performed. The pediatric specificity has been added in this revision. There is no severity score able to predict the severity of acute asthma on admission. In every case, the nebulization of beta-2 agonists represents the priority treatment. The nebulization of anticholinergic associated with the beta-2 agonists induces a moderate additional effetc. In the absence of response to nebulisations, the usefulness of the beta-2 agonists associated intravenous. Administration is not demonstrated. Corticosteroids should be administered using a 1 to 2 mg per kg dosage, but their efficacy is delayed. In adult patients, aminophylline should not be prescribe, but it is still used by some pediatricians. Other associated treatments (adrenaline, magnesium sulfate, helium-oxygen mixture) did not demonstrate their efficacy as adjunctive therapies. The therapeutic response should be evaluated using the peak flow determination. © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS status asthmaticus / severe asthma / beta-2 agonist / nebulization La prise en charge des crises d’asthme aiguës graves (AAG) de l’adulte a fait l’objet d’une des premières conférences de consensus, organisée par la Société de réanimation de langue française (SRLF) en 1988 [1]. Cette conférence est encore largement utilisée dans les différents services d’urgence, de réanimation, mais aussi de pneumologie. Elle a permis en particulier de clariﬁer les signes de gravité essentiels et de proposer un schéma général de prise en charge. Malgré son « ancienneté », ce texte reste en grande partie d’actualité. Cependant, certains points soulignés par le jury de l’époque étaient restés sans réponse. Depuis cette date, pour la seule population l’adulte concernée par la conférence de consensus initiale, environ 350 articles ont été recensés, dont plus de 40 études thérapeutiques randomisées, 140 études thérapeutiques de cohorte ou épidémiolo- giques, 70 études physiopathologiques ou fondamenta- les et 70 revues générales1. Ces études conduites essentiellement dans des services d’urgence, concernent des patients présentant une exacerbation aiguë de leur maladie asthmatique. Le nombre d’études spéciﬁque- ment consacrées à l’AAG est limité et les conduites à tenir doivent le plus souvent être extrapolées à partir des données concernant les sous-groupes de patients les plus graves. Enﬁn, la pratique clinique pédiatrique n’était pas spéciﬁquement abordée même si les recom- mandations effectuées pour l’adulte semblaient égale- ment applicables. Pour toutes ces raisons, la commission des référentiels de la SRLF a eu la volonté d’organiser une révision du texte original. Cette actualisation a été menée confor- mément à la méthodologie publiée [2]. Après réalisa- tion d’une bibliographie exhaustive et sélection des articles pertinents, des experts ont été désignés aﬁn d’aider à la révision des questions pour lesquelles des modiﬁcations ou compléments d’information sem- blaient nécessaires. Le groupe de travail constitué pour cette révision a modiﬁé le titre aﬁn d’inclure explicite- ment les particularités de l’enfant. La trame initiale de la conférence de consensus a été conservée et les cinq questions initialement posées ont été reprises à l’excep- tion de la seconde dont l’intitulé a été modiﬁé, la question de l’utilisation en première intention des bêta- 2-mimétiques au cours des crises d’AAG ne se posant plus. Les cinq questions sont donc les suivantes : – peut-on prévoir la gravité immédiate d’une crise d’asthme, et sur quels arguments ? – quelle est la voie d’utilisation préférentielle des bêta- 2-mimétiquesaucoursdescrisesd’AAG,etquelschéma thérapeutique proposer ? – quelle est la place dès la phase initiale des autres thérapeutiques dans la crise d’AAG ? – quelles sont les indications d’hospitalisation, et quel- les en sont les modalités ? – quelles sont les modalités de la ventilation mécani- que ? 1Mots clés : status asthmaticus, acute asthma, acute severe asthma, near-fatal asthma, sudden-onset asthma ; bases de données interrogées : medline, current-contents, pascal, embase, cochrane database. 2 E. L’Her À la différence de la précédente conférence, cette révision envisage également l’AAG de l’enfant ; seules les spéciﬁcités ou les divergences qui existent par rap- port à la prise en charge proposée chez l’adulte, diffé- rences au demeurant peu nombreuses, font l’objet d’un commentaire. Le texte ﬁnal a été validé par un groupe de lecture désigné par le comité des référentiels de la SRLF. Par ailleurs, l’analyse de la bibliographie et le niveau des recommandations effectuées ont fait appel à la grille suivante : Score d’évaluation – études prospectives, contrôlées, randomisées ; – études non randomisées, comparaisons simultanées ou historiques de cohortes ; – mises au point, revues générales, éditoriaux, séries substantielles de cas publiés dans des revues avec comité de lecture et révisés par des experts extérieurs ; – publications d’opinions publiées dans des journaux ou livres sans comité de lecture. Niveau de recommandation – niveau 1 : recommandation justiﬁée par des preuves scientiﬁques indiscutables ; – niveau 2 : recommandation justiﬁée par des preuves scientiﬁques et le soutien consensuel des experts ; – niveau 3 : recommandation ne reposant pas sur des preuves scientiﬁques adéquates mais soutenue par des données disponibles et l’opinion des experts. La base de données bibliographiques, ainsi que les textes des experts et les données générales sont disponi- bles en ligne sur le site de la SRLF. INCIDENCE ACTUELLE DE L’ASTHME AIGU GRAVE ET MORTALITÉ INDUITE Les données épidémiologiques sur l’AAG sont rares et difficilementcomparablesd’unestructureàl’autre,dans la mesure où sa déﬁnition elle-même n’est pas univo- que. À partir des données de la littérature, on peut évaluer entre 50 000 et 100 000 le nombre d’hospita- lisations annuelles en France pour exacerbations aiguës de la maladie asthmatique et entre 8 000 et 16 000 le nombre d’hospitalisations annuelles pour AAG. Ces chiffres surestiment cependant très vraisemblablement la réalité. Le nombre d’admissions en réanimation pour AAG en France est stable sur les dix dernières années, ainsi que le pourcentage de patients ventilés (environ 13 % pour les adultes). Les données de différents pays concordent pour mon- trer une baisse de la mortalité par AAG. En France, selon les chiffres de l’INSERM, le nombre absolu de décès a baissé, alors que la population a par contre augmenté. Environ 60 % des patients décédés avaient plus de 75 ans. Il est vraisemblable que beaucoup de ces patients avaient en fait des pathologies associées ou un diagnostic erroné d’asthme, surestimant uploads/Sante/ aag-sfar-pdf.pdf