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ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE DURANT LES HORAIRES DU COUVRE-FEU En app

ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE DURANT LES HORAIRES DU COUVRE-FEU En application de l’article 4 du décret n° 2020-1310 du 29 octobre 2020 prescrivant les mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de COVID-19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire Mme/M. : Né(e) le : à : Demeurant : certifie que mon déplacement est lié au motif suivant (cocher la case) autorisé en application des mesures générales nécessaires pour faire face à l’épidémie de COVID-19 dans le cadre de l’état d’urgence sanitaire1 : [ ] Déplacements entre le domicile et le lieu d’exercice de l’activité professionnelle ou le lieu d’enseignement et de formation, déplacements professionnels ne pouvant être différés [ ] Déplacements pour des consultations et soins ne pouvant être assurés à distance et ne pouvant être différés ou pour l’achat de produits de santé [ ] Déplacements pour motif familial impérieux, pour l’assistance aux personnes vulnérables ou précaires ou pour la garde d’enfants [ ] Déplacements des personnes en situation de handicap et de leur accompagnant [ ] Déplacements pour répondre à une convocation judiciaire ou administrative [ ] Déplacements pour participer à des missions d’intérêt général sur demande de l’autorité administrative [ ] Déplacements liés à des transits ferroviaires ou aériens pour des déplacements de longues distances [ ] Déplacements brefs, dans un rayon maximal d’un kilomètre autour du domicile pour les besoins des animaux de compagnie Fait à : Le : à : (Date et heure de début de sortie à mentionner obligatoirement) 1 Les personnes souhaitant bénéficier de l’une de ces exceptions doivent se munir s’il y a lieu, lors de leurs déplacements hors de leur domicile, d’un document leur permettant de justifier que le déplacement considéré entre dans le champ de l’une de ces exceptions. Daniel Vaz 19/11/1980 Portugal 10 rue general decaen 57070 Metz x Metz 04/01/2021 17:56 QR-code contenant les informations de votre attestation numérique QR-code contenant les informations de votre attestation numérique uploads/Sante/ amor-a-portugal.pdf