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1 Université Mouloud Mammeri de Tizi -Ouzou Faculté de médecine Enseignement de

1 Université Mouloud Mammeri de Tizi -Ouzou Faculté de médecine Enseignement de la 4éme année médecine Année universitaire 2019/2020 Pr. Ag N. DALI ANEMIES PAR CARENCE EN FACTEURS ANTIPERNICIEUX (FAP) I. GÉNÈRALITES 1.Définition : Les facteurs antipernicieux (vitamine B12 et l’acide folique) sont des facteurs exogènes indispensable à l’hématopoïèse, particulièrement à la maturation et à la multiplication des érythroblastes (érythropoïèse). Ils interviennent dans la synthèse d’ADN. Une carence de l’une de ces vitamines est responsable d’une anémie macrocytaire aregénérative avec présence de mégaloblastes médullaire. 2. Épidémiologie : Selon l’OMS, la prévalence mondiale de l’anémie dans la population générale est de 24,8% et on estime à 1,62 milliard le nombre de personnes souffrant d‘anémie. En revanche, les carences en FAP sont une cause d’anémie moins fréquente que la carence en fer. Les carences en acide folique et/ou en vitamine B12 sont parmi les causes les plus fréquentes d’anémies macrocytaires, leur fréquence est estimée entre 3 à 5%. En Algérie, la carence en acide folique est fréquente, souvent associée à une carence en fer (carence mixte) , particulièrement chez les multipares lorsque les besoins deviennent plus importants que les apports . La prévalence de la carence en vitamine B12 augmente chez les sujets âgés, elle est en général secondaire à une malabsorption. II.PHYSIOPATHOLOGIE : 1.Rappel sur le métabolisme de l’acide folique (vitamine B9) : - Sources des folates : les folates sont présents en grande quantité dans les légumes verts frais, les fruits secs, les céréales, le foie et le jaune d’œuf. Ils sont labiles et résistent mal à la cuisson prolongée. - Besoins : Les besoins quotidiens sont élevés, 200 à 300 µg/j, ils augmentent lors de la grossesse et de l’adolescence. - Apports : Un régime alimentaire équilibré apporte environ 500 à 700 µg/j d’acide folique par jour. Cette quantité couvre largement les besoins physiologiques de l’organisme. -L'absorption : L’absorption des folates se fait au niveau du duodénum et du jéjunum proximal. -Les réserves : Les réserves sont faibles (10 à 15 mg) et sont essentiellement hépatiques, ne couvrant les besoins que pour 4 mois. -L’excrétion : L’élimination des folates est à la fois biliaire (fécale) et urinaire. 2 - Fonctions : Les folates interviennent directement dans la synthèse de l’ADN. L'acide folique devient actif après réduction par la dihydrofolate réductase en dihydrofolate "DHF" et en tétrahydrofolate "THF". 2.Rappel sur le métabolisme de la vitamine B12 ou cobalamine : - La source de la vitamine B12 : C’est une cobalamine contenue presque exclusivement dans les protéines animales : le foie, la viande de bœuf et les poissons. - Les besoins : Les besoins journaliers sont relativement faibles, estimés entre 2 à 5 µg/j. - L’absorption : La vitamine B12 séparée des protéines alimentaires sous l’influence de l’acidité gastrique puis se lie aux protéines porteuses (R-protéines) présentes dans les secrétions salivaires et gastriques. Dans le duodénum, la vit B12 se détache des protéines –R sous l’effet des secrétions biliaires et pancréatiques. Elle est alors liée au facteur intrinsèque ( FI) , une glycoprotéine synthétisée par les cellules pariétales de l’estomac . La vit B12 forme un complexe avec le facteur intrinsèque (FI) qui se fixe sur un récepteur spécifique au niveau des anthérocytes des cellules villositaires de l’iléon terminal où a lieu l’absorption par un mécanisme actif mais seule la vit B12 passe dans le sang portal tandis que le FI est relargué dans la lumière digestive. - Le transport : Le transport plasmatique se fait grâce à une protéine dite transcobalamine Il, qui fixe 80% de la vit B12 et la livre aux cellules utilisatrices, principalement la moelle osseuse. La transcobalamine I et II transportent la vit B12 aux organes de stockage, notamment le foie. - Les réserves : L'organisme possède d'importantes réserves en vit B12, principalement hépatique, estimées entre 2 à 5mg et représentent 3 à 5 ans d'autonomie. Ceci explique le caractère retardé des carences en vit B12. - L’excrétion : L’élimination de la VitB12 est biliaire (fécale) et urinaire. - Fonctions : La vit B12 intervient indirectement dans la synthèse d’ADN. Elle intervient également dans la synthèse d’un composant ( phosphatidyl) entrant dans la composition des fibres longues des gaines de myéline . 3. Physiopathologie 3.1. Mécanisme de carence : Les causes de carence en folates sont dominées par un défaut d’apport en raison des besoins élevés et des réserves faibles. Elle s’observe particulièrement chez la femme enceinte, le nourrisson et l’adolescent. Quant à la carence en vitamine B12 , son déficit est lié principalement à une malabsorption , surtout d’origine gastrique ( gastrite atrophique ) . 3.2.Conséquences de la carence L’acide folique et la vitamine B12 sont des éléments indispensables à la synthèse d’ADN à partir de l’ARN. Le déficit de l’un de ces deux facteurs entraine un trouble de la division cellulaire et un ralentissement des précurseurs médullaires en phase S du cycle cellulaire. Ce blocage de la synthèse d’ADN et la conservation de la synthèse d’ARN sont à l’origine d’un asynchronisme de maturation nucléo-cytoplasmique (le cytoplasme continue sa maturation alors que la synthèse d’ADN au niveau du noyau est entravée) qui se traduit par une mégaloblastose médullaire (érythroblastes de 3 grande taille) et une anémie macrocytaire sanguine. Ces mégaloblastes sont fragiles et subissent une hémolyse intra - médullaire (avortement intra -médullaire ou érythropoïèse inefficace) expliquant sur le plan clinique un subictére conjonctival et sur le plan biologique une bilirubine indirecte élevée. Cette anomalie peut toucher également les autres lignées hématopoïétiques (la lignée granuleuse et mégacaryocytaire ) responsable d’un gigantisme cellulaire au niveau médullaire et une bicytopénie ou pancytopénie périphérique . Par ailleurs, ce trouble peut affecter les cellules à renouvellement rapide telles que les muqueuses digestives et génitales, se traduisant sur le plan clinique par une glossite et des troubles digestifs. Les troubles neurologiques s’observent seulement en cas de carence en vit B12. En effet, la vit B12 joue un rôle de coenzyme dans la réaction de méthylation nécessaire à la synthèse de la gaine de myéline des fibres nerveuses. III. DIAGNOSTIC POSITIF : 1. Clinique Ø Phase de début Le début est progressif marqué par les signes fonctionnels d’anémie : asthénie, dyspnée d’effort, palpitations et parfois des troubles digestifs. La carence est de plus en plus diagnostiquée chez des patients asymptomatiques, à l’occasion d’un hémogramme systématique ou réalisé pour d’autres motifs. Ø Phase d’état : Le tableau clinique associe un syndrome anémique et un syndrome digestif (signes cliniques communs de l’anémie mégaloblastique par carence en folates et Vit 12. Le syndrome neurologique s’observe seulement au cours de la carence en Vit B12. • Le syndrome anémique : Le syndrome anémique domine le tableau clinique : vertiges, asthénie, bourdonnement d’oreilles, dyspnée d’effort et lipothymies. L’examen physique objective une pâleur cutanéomuqueuse d’intensité variable d’aspect d’un teint cireux, associée parfois à un subictère conjonctival. • Le syndrome digestif : Le syndrome digestif est en rapport avec l’atrophie de l’épithélium des muqueuses digestives et se traduit par une glossite atrophique (glossite de Hunter, langue lisse, dépapillée) avec sècheresse de la bouche et brûlures au contact des aliments chauds et épicés et douleurs abdominales. D’autres symptômes à type de vomissements, diarrhée ou troubles fonctionnels ont été observés. • Le syndrome neurologique : Il s’observe dans la carence en vitamine B12. Il est inconstant mais très évocateur. Au début, il se traduit par des troubles sensitifs tels une fatigabilité à la marche, des crampes musculaires ; à ce stade l’examen neurologique est normal. Plus tardivement, on voit apparaitre le classique syndrome neuro-anémique qui se traduit par un tableau typiquement d’une sclérose combinée de moelle et associe : - Un syndrome pyramidal avec signe de Babinski et hyperréflexie tendineuse. 4 -À un stade plus avancé, s’installe le syndrome cordonal postérieur avec une perte du sens des positions des orteils et un signe de Romberg (perte de l’équilibre à l’occlusion des yeux). Ce tableau peut évoluer vers une paraplégie spasmodique. • Autres Manifestations : -Une stérilité réversible, des infections urogénitales peuvent se voir chez la femme en activité génitale. - Des manifestations psychiatriques peuvent se voir. 2. Biologie 2.1. Hémogramme et taux de réticulocytes : ü Hémogramme : • La formule numération sanguine : objective une anémie macrocytaire normochrome arégénérative . L’anémie représente la manifestation la plus classique d'une carence ou d'un trouble du métabolisme des folates et des cobalamines . Elle est une expression tardive de la carence et témoigne des réserves tissulaires effondrées. - Hb : Une anémie de degré variable : taux d’ Hb : 3 à 10g/dl , macrocytaire VGM > 100fl ( souvent > 120 fl , normrochrome ( CCMH : 32-36%) , arégénérative ( taux de réticulocytes < 120 000 /mm3 ) . - GB : Le taux de GB peut être normal parfois on observe une leucopénie modérée entre 3 000 à 4 000 elts /mm 3 . - Plaquettes : Une thrombopénie modérée est fréquente entre 100 000 à 150 000 /mm 3 (rarement < 100 000/mm 3 • Le Frotti sanguin : permet de confirmer les données de l’hémogramme : GR = uploads/Sante/ ane-mies-me-galoblastiques-vf-20-04-2020.pdf