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Dr . Bel Hadj Kacem 16 – 06 – 2021  Définition :  Le vertige est une sensatio

Dr . Bel Hadj Kacem 16 – 06 – 2021  Définition :  Le vertige est une sensation erronée (anormale et illusion) de déplacement de l’espace environnant (objets, murs, sols, plafond, ect) par rapport au corps (sujet = malade), ou de déplacement du corps par rapport aux objets environnants (c à d déplacement de soi - même).  Ce dernier est, généralement, circulaire. Il peut aussi être vertical (sensation d’être dans un ascenseur) ou semblable a un balancement ou une chute.  C’est l’élément subjectif essentiel du syndrome vestibulaire témoignant d'une atteinte vestibulaire.  Rappel anatomique : L’appareil vestibulaire comprend : 1) Le labyrinthe postérieur ou labyrinthe membraneux : loge dans le labyrinthe osseux qui est creuse dans le rocher. * Il contient : l’endolymphe. * Il est forme par : - Le saccule - L’utricule - Les trois canaux semi circulaires (post, latéral et supérieur). 2) Le nerf vestibulaire : chemine dans le CAI. 3) Les voies vestibulaires centrales : les fibres nerveuses se terminent au niveau des noyaux vestibulaires.  Rappel physiologique : * Un vertige est toujours dû à un trouble de l’équilibre. * L’équilibre est assuré par le système vestibulaire qui est une partie de l’oreille contenant plusieurs organes sensoriels, notamment les canaux semi - circulaires et le nerf vestibulaire. * Les canaux semi - circulaires contiennent un liquide dans lequel flotte de petites structures appelées « otolithes ». Ainsi, tout mouvement de la tête implique un déplacement du liquide et des otolithes dans le même sens. * Le nerf vestibulaire transmet l’information de mouvement depuis les canaux semi - circulaires jusqu’aux centres cérébraux correspondants. C’est alors le cerveau qui commande au corps les actions nécessaires au maintien de l’équilibre. * Le nerf vestibulaire s’associe au nerf cochléaire pour former le nerf auditif. * Enfin la vue joue également un rôle dans le maintien de l’équilibre. Diagnostic des vertiges Diagnostic positif A. Étude clinique : 1) L'interrogatoire : précise les caractères a) Sensation vertigineuse :  Erronée de déplacement des objets environnants par rapport aux malades = Vertige objectif. ou plus souvent de déplacement du malade par rapport aux objets = Vertige subjectif.  Rotatoire : - Le malade précise le sens horaire ou anti horaire des objets tournant autour de lui. - Le plus typique de ce vertige est la crise giratoire intense imposant au malade l’immobilité, peut durer quelques minutes à quelques heures alors que le vertige rotatoire ne dure que quelques secondes et c’est généralement un vertige de position déclenche par les mouvements de la tête (extension, rotation, flexion) ou par un mouvement de l'ensemble du corps.  Le vertige rotatoire => est périphérique par atteinte des canaux semi circulaires.  Le vertige linéaire => par atteinte de l'utricule et le saccule.  Déséquilibre : se présente sous plusieurs formes - Dans le cas fréquent, il s’agit d’une instabilité a la marche avec latéro pulsion ou tendance à la chute, obligeant le malade à l’immobilité. - Il n'y a pas de composante giratoire car c’est une atteinte centrale. b) Circonstance de survenue du vertige : préciser  Le début : * Brutal : surtout dans le grand vertige ou le malade est surpris n'importe où : au travail, au repos ou pendant le sommeil. * Progressif : il s’agit de petits vertiges fugaces qui augmentent en intensité et en fréquence ou d’une instabilité à la marche, évoluant en quelques jours ou semaines vers un déséquilibre permanent.  Sa durée et la fréquence des vertiges précédents.  Facteurs déclenchant : oscillation de la tête, stress, l’effort, le changement de pression.  Évolution : - Soit par crises paroxystique entrecoupe d'accalmie (origine périphérique). - Soit continue (origine centrale).  Signes d'accompagnement : * Les signes cochléaires, associes : - Acouphènes (bourdonnement ou sifflement). - Sensation de baisse de l'audition (+ / - sensation de plénitude d'oreille). * Les signes végétatifs, associes : - Troubles digestifs : nausées, vomissements, sueurs froides, pâleur…. - Troubles neurologiques : céphalées souvent occipitales (origine centrale), atteinte des nerfs crâniens … - Trouble cardiaque : tachycardie… c) Antécédents :  Antécédents personnels : - Traumatisme : crânien ou cervical : fracture du rocher => origine centrale. Soit traumatisme iatrogène (chirurgie de l'otospongiose => vertiges post opératoire), - Infectieux : - d’une labyrinthite. - d’une otite cholesteatomateuse. - d’une grippe, rhinopharyngite. - d’une exposition prolongée au soleil. - Prise de médicament ototoxique : aminoside. - Terrain du malade : vasculaire (HTA); allergie, migraine ; psychique, psychologique. - Mode de vie : profession : alpinisme ; plonge sous - marine…  Antécédents familiaux : surdité familiale hérédité vasculaire (HTA….). 2) Examen clinique : examen général : otologique, neurologique, vestibulaire … A) Examen vestibulaire : recherche des 3 signes vestibulaires spontanés : a) Nystagmus spontané : - C’est l’apparition au niveau des globes oculaires de secousses synergiques et rythmes, se succédant suivant une phase lente et une phase rapide. La phase rapide détermine le sens du nystagmus. - Peut être révélé par les mouvements de la tête ou par occlusion des paupières. - Il est étudié chez un sujet assis, tête droite, le regard face à la lumière: sans et avec lunette de Frenzel qui supprime la fixation oculaire et augmente le nystagmus d'origine périphérique. - Il peut être :  Pur : horizontal, vertical, rotatoire selon le canal semi - circulaire mis en cause (atteinte centrale).  Mixte : horizonto - rotatoire (nystagmus spontané d'origine périphérique). * S’il bat vers l'oreille malade => nystagmus d’irritation. * S’il bat vers l'oreille saine => nystagmus de destruction. b) Déviations segmentaires : Elles sont recherchées au membre supérieur par 2 épreuves :  Épreuve de bras tendus : les deux index tendus, yeux fermes.  Épreuve de l'indication : même épreuve yeux fermes mais les mouvements sont verticaux. - S’il y a une atteinte périphérique, les deux index deviennent vers la secousse lente du nystagmus. - S'il y a une atteinte centrale, tantôt la déviation ne suit plus la secousse lente, tantôt elle se limite à un seul bras. c) Les troubles statiques : Recherches par la manœuvre de Romberg et la marche aveugle de Babinski - Weil.  Épreuve de Romberg : - Le sujet est debout les pieds joints. - Yeux fermes pour supprimer le control visuel. - Une inclinaison progressive du corps qui se produit dans une direction constante pouvant ou non engendrer la chute du patient. Cette déviation est corrigée par l’ouverture des yeux.  Les déviations se font vers la secousse lente du nystagmus et le sujet chute du cote du vestibule atteint (syndrome labyrinthique périphérique).  Le déséquilibre est souvent intense sans direction fixe et la chute peut se faire dans toutes les directions (vertige d’origine centrale).  Épreuve de Babinski - Bell : * Yeux fermes, malade invite à exécuter quelques pas en avant puis en arrière et ce à plusieurs reprises. * Une perturbation de cette épreuve se traduit par une marche en étoile dans le syndrome labyrinthique périphérique. B) Explorations fonctionnelles : a) Recherche de signes vestibulaires provoques : par  Électronystagmographie (ENG) : - Permet d'enregistrer le nystagmus provoque par les épreuves calorique ou rotatoire. - Utile en cas d’un syndrome vestibulaire d’étiologie mal définie ou quand on soupçonne un syndrome central.  La vidéo nystagmographie : dont l’une des principales épreuves est L’examen vestibulaire calorique bi thermique : - Permet l’étude du nystagmus provoque - Elle consiste à provoquer un courant endo lymphatique par l’injection dans le CAE d’eau ou de flux d’air à 30 ° puis à 44 ° (c à d froid et chaud). - Le refroidissement provoque un nystagmus qui se produit dans le plan du canal semi circulaire excite (CSL). La secousse lente du nystagmus suit la direction du mouvement endo lymphatique. - Le réchauffement a une réaction opposée (car le mouvement endo lymphatique se produit en sens inverse)  Épreuve rotatoire : - Le patient est assis sur un fauteuil tournant. - La rotation, l’accélération ou la décélération ampullaire entraine une excitation du labyrinthe avec l’apparition d’un nystagmus. C) Synthèse de l’examen clinique :  D’une manière schématique, il existe deux types de situations :  Votre examen est en faveur d’une origine périphérique : * Le syndrome vestibulaire est harmonieux. * Les déviations du corps se font dans une même direction. * Le nystagmus est horizonto - rotatoire dans la direction opposée.  Votre examen est en faveur d’une origine centrale : * Le syndrome vestibulaire est dysharmonieux. * Les déviations du corps sont non systématisées. * Le nystagmus est pur et change de direction en fonction de la position du regard. Examens complémentaires Audiométrie : - L'audiométrie tonale différencie une surdité de transmission d'une surdité de perception. - L'audiométrie vocale détecte une surdité de perception rétro cochléaire.) Potentiel évoque auditif (PEA) : explore la totalité de la voie auditive est utile au dépistage d'un schwannome vestibulaire :  Objective l’atteinte endo ou rétro cochléaire. * Si endo cochléaire : surdité de perception avec recrutement (réflexe stapédien présent). uploads/Sante/ diagnostic-des-vertiges.pdf