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Anesthésie du patient ambulatoire H. Massa, S. Hubert, M. Carles, M. Raucoules-

Anesthésie du patient ambulatoire H. Massa, S. Hubert, M. Carles, M. Raucoules-Aimé Alternative à l’hospitalisation dite « traditionnelle » qui nécessite un hébergement, la chirurgie ambulatoire permet au patient de regagner son domicile le jour même de son admission après avoir bénéﬁcié d’une intervention chirurgicale sur un plateau technique hospitalier. La chirurgie ambulatoire a fait l’objet depuis 1992 d’une réglementation précise. Cette modalité de prise en charge est réputée bénéﬁque en termes d’organisation du système de soins, de qualité des soins, de satisfaction des patients et elle est source de réduction du coût des soins. Les critères de sélection des patients pour la chirurgie ambulatoire sont d’ordres médicaux, psychosociaux et environnementaux. La plupart des pathologies ne contre-indiquent plus l’ambulatoire. Certaines doivent être cependant discutées selon la gravité de l’affection et compte tenu des risques potentiels associés. Il semble que l’inﬂuence de l’âge sur le devenir postopératoire ne soit signiﬁcative qu’après 85 ans. Le risque d’hospitalisation non prévue étant dans cette population plus important, il faut en tenir compte lors de la programmation et en informer le patient et son entourage. La prémédication pharmacologique n’est pas systématique en chirurgie ambulatoire et réservée aux patients anxieux ou à l’enfant. La meilleure des prémédications réside dans le dialogue lors de la consultation d’anesthésie et dans la qualité de l’accueil. Malgré l’essor de l’anesthésie locorégionale, l’anesthésie générale représente encore 75 % des anesthésies pratiquées en ambulatoire. L’administration simultanée d’anesthésiques locaux, en inﬁltration ou par bloc périphérique, a pour objectif de réduire la morbimortalité périopératoire et le temps de passage en salle de surveillance postinterventionnelle (concept du fast-tracking). Le bénéﬁce de l’utilisation des morphiniques doit toujours être raisonné compte tenu de ses effets indésirables pouvant retarder la sortie. Toute sédation doit respecter les conditions optimales de sécurité et de surveillance. L’anesthésie locorégionale, bien qu’encore sous-utilisée, permet une réduction des nausées et des vomissements postopératoires, des coûts et une analgésie postopératoire efficace. La mise en place d’un cathéter nerveux aﬁn de réduire la douleur postopératoire est possible. Pour l’aptitude à la rue, le score le plus utilisé actuellement est le PADSS ou le modiﬁed PADSS associé dans la pratique française aux recommandations de Korttila. Le taux de complications en chirurgie ambulatoire est très faible, les réhospitalisations non programmées se situent entre 0,26 % et 2,6 %. C’est en gynécologie et en urologie qu’est retrouvée la plus forte proportion d’admissions non programmées due essentiellement aux saignements ou aux douleurs non gérables au domicile. © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Chirurgie ambulatoire ; Douleur ; Nausées et vomissements ; Réglementation Plan ¶ Contexte et déﬁnitions 2 ¶ Cadre réglementaire, organisation, fonctionnement et responsabilités 2 Cadre réglementaire 2 Organisation, fonctionnement et responsabilités 3 ¶ Aspects organisationnels 3 Régulation des ﬂux 3 Organisation architecturale et fonctionnelle 3 ¶ Critères d’éligibilité et évaluation préopératoire 4 Quels gestes peuvent être pratiqués en ambulatoire ? 4 Quels patients peuvent bénéﬁcier d’une prise en charge ambulatoire ? 5 Évaluation de la faisabilité de l’acte chirurgical en ambulatoire 6 ¶ Anesthésie 6 Jeûne préopératoire 6 Visite préanesthésique 6 Prémédication 6 Anesthésie générale (AG) 7 Techniques de sédation en ambulatoire 8 Anesthésie locorégionale 9 ¶ Réveil, critères d’aptitude à la rue, retour à domicile 11 Cadre réglementaire 11 Scores de réveil 11 Scores d’aptitude à la rue 11 Concept du « fast-tracking » ou de procédure accélérée en chirurgie ambulatoire 12 ALR et retour au domicile 13 ¶ 36-635-A-10 1 Anesthésie-Réanimation Rejoignez nous sur facebook: “ La Radiologie Pour Tous” ¶ Gestion de la douleur et des nausées et vomissements postopératoires (NVPO) 14 Prise en charge de la douleur avant la sortie du patient 14 Prise en charge des NVPO 14 ¶ Motifs de réhospitalisation et complications en chirurgie ambulatoire 15 ¶ Évaluation, assurance qualité 15 Information du patient 15 Mise en place d’indicateurs 15 Rôle du médecin généraliste et travail en réseau 15 ¶ Conclusion 16 ■Contexte et déﬁnitions En France, la chirurgie ambulatoire est définie comme une chirurgie qualifiée, c’est-à-dire une « vraie » chirurgie requérant la sécurité d’un bloc opératoire. Les actes médicaux (actes d’exploration, endoscopies) et chirurgicaux (soins externes) ne relevant pas pour leur réalisation d’un secteur opératoire ou d’une anesthésie au sens réglementaire ne font donc pas partie de cette chirurgie qualifiée. Le recours à l’ambulatoire a évolué depuis 20 ans en France, passant de 5 % au début des années 1980, à près de 30 % à la fin des années 1990. Les établissements privés réalisent jusqu’à 75 % des actes ambulatoires, ce qui peut représenter un tiers de leur activité. Jusqu’en 2001, seuls 30 % des actes marqueurs étaient réalisés en France en ambulatoire contre 94 % aux États- Unis. Actuellement, 40 % environ de ces actes sont réalisés en ambulatoire, ce qui laisse encore une marge de progression importante. L’objectif est de rejoindre les taux des grands pays industrialisés, taux proche de 80 % (soit 6 millions d’anesthésies sur un mode ambulatoire en France). La pratique de l’anesthésie en chirurgie ambulatoire a aussi considérablement changé avec l’apparition du fast-tracking (ou procédure de prise en charge accélérée) et le développement de l’analgésie locorégionale postopératoire. Le terme d’ambulatoire peut être défini comme toute prise en charge médicale, organisationnelle et administrative permettant au patient de quitter le jour même la structure où l’acte ambulatoire a été réalisé (actuellement la durée de séjour doit être inférieure ou égale à 12 heures). Il peut s’agir du retour dans son lieu d’hébergement habituel ou dans un lieu d’héber- gement transitoire comme une maison médicalisée ou chez un proche. Les opérations ou actes réalisés en ambulatoire sont programmés. Cependant, convenablement sélectionnées, et à condition de ne pas perturber l’organisation et le planning mis en place, des opérations chirurgicales urgentes, y compris traumatologiques, peuvent aussi être prises en charge dans des unités de chirurgie ambulatoire (UCA). L’UCA est définie comme un ou des locaux d’un établisse- ment public ou privé, ou d’un centre autonome, dévolus aux patients pris en charge en chirurgie ambulatoire. Les places relevant des structures pratiquant la chirurgie ambulatoire sont soumises à une réglementation (cf. infra). La chirurgie ambula- toire est substitutive d’une prise en charge habituellement faite en hospitalisation traditionnelle. Elle ne concerne donc que les patients subissant un acte médical ou une chirurgie non praticable en cabinet. Si néanmoins certains soins externes sont réalisés dans le cadre d’une UCA, la réglementation (sécurité, organisation), l’allocation de ressources ou la tarification relative à la chirurgie ambulatoire ne s’y appliquent pas. ■Cadre réglementaire, organisation, fonctionnement et responsabilités Cadre réglementaire [1] L’article R. 712-1 du code de la Santé publique définit les structures de soins alternatives à l’hospitalisation : « Les structures de soins alternatives à l’hospitalisation (...) ont pour objet d’éviter une hospitalisation à temps complet ou d’en diminuer la durée (...). Elles comprennent (...) les structures pratiquant l’anesthésie ou la chirurgie ambulatoires (...). Les structures pratiquant l’anesthésie ou la chirurgie ambulatoires permettent d’effectuer, dans des conditions qui autorisent le patient à rejoindre sa résidence le jour même, des actes médicaux ou chirurgicaux nécessitant une anesthésie ou le recours à un bloc opératoire. (...). » L’article D. 712-30 définit les conditions techniques de fonctionnement : « (...) Les structures pratiquant l’anesthésie ou la chirurgie ambulatoires (...) dispensent, sur une durée journalière d’ouverture infé- rieure ou égale à 12 heures, des prestations ne comprenant pas d’hébergement au bénéfice des patients dont l’état de santé correspond à ces modes de prise en charge. Les prestations délivrées équivalent par leur nature, leur complexité et la surveillance médicale qu’elles requièrent à des prestations habituellement effectuées dans le cadre d’une hospitalisation à temps complet. Ces structures doivent être aisément identi- fiables par leurs usagers et font l’objet d’une organisation spécifique. Elles sont organisées en une ou plusieurs unités de soins individualisées et disposent de moyens en locaux, en matériel et en personnel (...) ces structures peuvent recourir aux éléments du plateau technique d’un autre établissement de santé public ou privé (...). » La conférence de consensus de mars 1993 a apporté des éléments complémentaires : « Par chirurgie sans hospitalisation, plus communément appelée chirurgie de jour ou chirurgie ambulatoire, on entend les actes chirurgicaux et/ou d’explora- tions, programmés et réalisés dans les conditions techniques nécessitant impérativement la sécurité d’un bloc opératoire, sous une anesthésie de mode variable et suivie d’une sur- veillance postopératoire prolongée permettant, sans risque majoré, la sortie du patient le jour même de son intervention. » En fait, il n’existe actuellement pas de définition française de la chirurgie ambulatoire autre que par ses conditions techniques de fonctionnement (durée journalière d’ouverture inférieure ou égale à 12 heures, pas d’hébergement, chirurgie substitutive, organisation spécifique, limiter le plus les déplacements des patients). L’ordonnance de simplification administrative de 2003 a supprimé la carte sanitaire et les freins au développement de la chirurgie ambulatoire que constituaient les quotas d’activité et les taux de change (entre places de chirurgie ambulatoire et lits de chirurgie). Désormais, l’autorisation porte sur l’activité de chirurgie (traditionnelle et ambulatoire) et s’accompagne de la définition d’objectifs quantifiés. Ces objectifs quantifiés, annexés au schéma uploads/Sante/ anesthesie-du-patient-ambulatoire.pdf