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1 ITEM 206 Hypoglycémie Etienne Larger Le diagnostic d’une hypoglycémie est gén

1 ITEM 206 Hypoglycémie Etienne Larger Le diagnostic d’une hypoglycémie est généralement aisé dans le contexte du diabète traité par insuline, sulfonylurées (sulfamides hypoglycémiants) ou glinides. En dehors de ce contexte, le diagnostic peut être difficile, et est souvent porté par excès, en particulier chez des patients qui viennent en consultation avec la ferme conviction d’avoir des « hypoglycémies ». Ceci conduit à la réalisation d’examens inutiles, coûteux et non dépourvus de risques. La démarche diagnostique demande beaucoup de rigueur aux deux étapes : celle du diagnostic positif et celle du diagnostic étiologique. L’étape du diagnostic étiologique est dominée par la recherche d’un insulinome, cause la plus fréquente des hypoglycémies tumorales de l’adulte. La plupart des hypoglycémies surviennent à distance des repas. Les hypoglycémies postprandiales immédiates, réactives, après chirurgie du pylore et surtout de restriction de l’estomac sont de diagnostic facile. Finalement, les hypoglycémies dites « fonctionnelles » restent un diagnostic incertain, qu’on ne devrait pas évoquer, surtout pas pour se débarrasser d’un patient anxieux et hypochondriaque. Définition Le diagnostic d’hypoglycémie repose sur la constatation simultanée de signes de neuroglucopénie et d’une glycémie basse, et sur la correction des symptômes lors de la normalisation de la glycémie ; c’est la triade de Whipple. Dans cette définition, 2 points méritent l’attention 1 Symptômes et glycémie basse doivent être simultanés. 2 Les symptômes, spécifiques, de neuroglucopénie doivent être différenciés de ceux, peu spécifiques et inconstants, de la réaction adrénergique qui accompagne l’hypoglycémie. Ainsi, une glycémie basse isolée ne suffit pas à porter le diagnostic : la glycémie normale d’une femme après 72 heure de jeûne peut atteindre 0,30 g/l (1,7 mmol/l). La correction des symptômes après prise d’une boisson sucrée est, dans le cas général, en dehors du diabète, de bien peu de spécificité. La glycémie seuil habituellement retenue pour le diagnostic d’une hypoglycémie en dehors du diabète est de 0,50 g/l (2,8 mmol/l). Chez le diabétique, la valeur retenue est 0,60 g/l (3,3 mmol/l). Physiopathologie Plusieurs systèmes hormonaux participent au maintien de la glycémie entre 0,60 et 0,90 g/l (3,3 à 5,0 mmol/l) à jeûn et 1,20 à 1,30 g/l (6,7 à 7,2 mmol/l) après les repas. Lors d’un jeûne prolongé, la glycémie baisse, et le cerveau utilise d’autres substrats, essentiellement les corps cétoniques. Les principales hormones qui ont un effet significatif sur la glycémie sont : 2 - L’insuline, principal facteur hypoglycémiant, dont la concentration s’élève après le repas, et diminue pendant le jeûne. - Les facteurs de croissance apparentés à l’insuline, IGF-1 et IGF-2, dont l’effet hypoglycémiant n’est significatif que pour des concentrations très fortes, pharmacologiques ou tumorales. - Les hormones dites de contre-régulation ont un effet hyperglycémiant: Le glucagon L’hormone de croissance (GH) Les catécholamines Le cortisol Plus accessoirement, la somatostatine. Une hypoglycémie peut être la conséquence d’une sécrétion inappropriée d’insuline, ou, plus rarement, en particulier chez l’adulte, - D’un défaut de sécrétion d’une des hormones dont l’effet est essentiellement hyperglycémiant, en particulier de la GH ou du cortisol. - D’un déficit de néoglucogenèse (insuffisance hépatique ou rénale sévère) - D’un défaut de substrat (cachexie). Lors de la baisse de la glycémie, lorsqu’on l’induit par une injection d’insuline chez des témoins, Glucagon, adrénaline et hormone de croissance sont sécrétés lorsque la glycémie baisse en dessous de 0,65 g/l (3,7 mmol/l). Le cortisol est sécrété lorsque la glycémie baisse en dessous de 0,60 g/l (3,3 mmol/). Les symptômes apparaissent lorsque la glycémie baisse en dessous de 0,55 g/l (3 mmol/l), et les troubles cognitifs en dessous de 0,35 g/l (2 mmol/l). Lors de la répétition des épisodes d’hypoglycémies, en particulier chez le diabétique traité par insuline, les seuils de sécrétion des hormones de « contre-régulation » s’abaissent, les symptômes neurovégétatifs s’atténuent ou sont retardés, de sorte que les symptômes de dysfonction cérébrale sont au premier plan. Symptômes et signes Les signes de neuroglucopénie sont la manifestation d’une dysfonction focale ou généralisée du système nerveux. Ces signes sont multiples, mais généralement similaires d’un épisode à l’autre chez un même patient. Il peut s’agir : De faim brutale. De troubles de concentration, de fatigue, de troubles de l’élocution, du comportement, ou de symptômes psychiatriques francs. De troubles moteurs, hyperactivité, trouble de la coordination des mouvements, tremblements, hémiparésie, diplopie, paralysie faciale… De troubles sensitifs, paresthésies d’un membre, paresthésies péribuccales.. De troubles visuels. De convulsions focales ou généralisées. De confusion. Au maximum, le coma hypoglycémique, souvent caractéristique De profondeur variable, jusqu’à des comas très profonds. De début brutal. Souvent agité, avec sueurs profuses. Avec signes d’irritation pyramidale et hypothermie. 3 Il est de règle, chez tout patient présentant des troubles de conscience, de quelque profondeur que ce soit, de mesurer immédiatement la glycémie. A ces symptômes de neuroglucopénie s’associent souvent des signes de la réaction adrénergique (neurovégétative) à l’hypoglycémie : Anxiété, tremblements, sensation de chaleur Nausées Sueurs Pâleur Tachycardie, palpitations Ces symptômes sont souvent brutaux, favorisés par le jeûne et l’exercice physique. Hypoglycémie chez le diabétique Les hypoglycémies ne s’observent que chez les diabétiques traités par insuline, sulfonylurées (sulfamides hypoglycémiants : glibenclamide, gliclazide, glimépiride, glipizide…) ou glinide (répaglinide). La metformine, les inhibiteurs des alpha-glucosidases intestinales (acarbose…) et les thiazolidinediones (rosiglitazone, pioglitazone) ne sont jamais directement la cause d’une hypoglycémie chez le diabétique. Les hypoglycémies sont plus fréquentes chez les diabétiques proches des objectifs thérapeutiques (HbA1c inférieure à 6,5-7%). Chez les diabétiques traités par insuline, à niveau glycémique égal, les analogues de l’insuline (rapides : aspart, humaolg et glulisine ; lents : detemir, glargine) s’associent à moins d’hypoglycémies que l’insuline. La répétition des épisodes d’hypoglycémie abaisse les seuils de déclenchement de la réponse hormonale de contre-régulation, diminue l’intensité, jusqu’à disparition ou surtout retard, des signes neurovégétatifs, favorisant ainsi l’apparition brutale de troubles cognitifs profonds, de troubles du comportement, de comas. Il n’y a, par contre, en dehors du cas particulier des diabètes pancréatiques, où au déficit insulino- sécrétoire s’associe un déficit de la sécrétion de glucagon (et souvent alcoolisme et malnutrition), aucune conséquence cérébrale à long terme de la répétition des épisodes d’hypoglycémie. Une hypoglycémie ne peut qu’exceptionnellement être retenue comme cause directe de mort subite chez le diabétique (moins de quelques cas par an en France). Correction de l’hypoglycémie : o Ingestion de sucre (15 g, 3 morceaux), soda ou barre sucrée, uniquement chez des patients conscients. o Chez les patients inconscients l’injection de glucagon, 1 mg (Glucagen kit ®), IM ou sous cutanée est facilement réalisable par la famille, et, à l’hôpital, plus simple chez les patients agités que l’injection intraveineuse directe d’une ou deux ampoules de soluté de glucose à 30%. o Chez les patients traités par sulfonylurées (sulfamides hypoglycémiants), l’injection de glucagon est contre-indiquée. Une perfusion de glucose doit être installée pour une durée supérieure à 2-3 fois la demi-vie de la sulfonylurée en cause. 4 Dans tous les cas il faut rechercher une cause à l’hypoglycémie o Délai trop long entre l’injection d’insuline (ou la prise de la sulfonylurée) et l’ingestion de glucides (risque majoré par la gastroparésie) o Dose d’insuline excessive par rapport à la quantité de glucides réellement consommée. o Effort physique impromptu, non précédé d’une diminution de dose d’insuline ou d’une collation glucidique o Diminution des besoins en insuline lors de la guérison d’événements intercurrents (après grippe, chirurgie, arrêt d’un traitement hyperglycémiant (en particulier glucocorticoïdes), etc…). o Erreur dans l’injection de l’insuline ou dans la dose de sulfonylurée Souvent aucune cause n’est retrouvée, c’est une grande source de perplexité, frustration et angoisse chez le diabétique. Hypoglycémies en dehors du diabète Le diagnostic positif est souvent délicat : on a rarement la chance d’observer un épisode clinique et de pouvoir simultanément mesurer la glycémie par une méthode fiable (glycémie sur plasma veineux, et non pas glycémie capillaire au doigt). C’est ce qu’on cherche à obtenir au cours de l’épreuve de jeûne de 72 heures, obligatoirement conduite en milieu hospitalier, dans un service spécialisé. Dans tous les cas, avant d’envisager une épreuve de jeûne il est capital d’éliminer les étiologies évidentes d’hypoglycémie que sont : o Alcoolisme (alcoolisation aiguë , souvent massive, à jeun) o Insuffisance rénale et hépatique sévère o Insuffisance surrénalienne. (test au Synacthène®) o Médicaments (cf. infra). Diagnostic positif des hypoglycémies Lorsqu’on n’a pas pu obtenir chez un patient symptomatique un dosage fiable de la glycémie, il faut envisager une épreuve de jeûne. Lorsqu’elle est bien conduite en milieu spécialisé pendant 72 heures, elle apporte le diagnostic dans 99% des cas, sans qu’il soit nécessaire de recourir à d’autres tests diagnostiques. En pratique, plus de 70% des patients ayant un insulinome font une hypoglycémie dès les 24 premières heures de l’épreuve de jeûne. Il s’agit d’un jeûne total, seule l’ingestion d’eau et de bouillons légers est autorisée ; le malade ne doit pas sortir de sa chambre, porte un cathéter qui permet les prélèvements et la perfusion immédiate de glucose en cas de trouble de conscience. Le laboratoire de biochimie est alerté, et doit pouvoir rendre les résultats de glycémie veineuse en quelques minutes. 5 L’épreuve est arrêtée dès que le patient a des symptômes de neuroglucopénie, après que les prélèvements nécessaires aient été faits. uploads/Sante/ hypoglycemie-definition-physiopathologie.pdf