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ANTIBIOPROPHYLAXIE EN CHIRURGIE A L’HOPITAL SAINT-LOUIS Actualisation Mars 2011

ANTIBIOPROPHYLAXIE EN CHIRURGIE A L’HOPITAL SAINT-LOUIS Actualisation Mars 2011 Dr Matthieu LAFAURIE (Référent anti- infectieux), Dr Olivier MARIE (Réanimation chirurgicale), Dr Michael LEMOGNE (Anesthésie), Dr Eric ROLAND (Anesthésie), Sophie TOURATIER (Pharmacie), Dr Gérard Zindel (Anesthésie), Dr Benjamin WAINTROP (Anesthésie) REDACTION : Matthieu LAFAURIE Référent Anti-Infectieux (BIP 603) RECOMMANDATIONS VALIDEES par le GRAI (Groupe de Réflexion des Anti-Infectieux) 1 OBJECTIFS DE L’ANTIBIOPROPHYLAXIE EN CHIRURGIE L’objectif est de diminuer la probabilité de survenue d’une infection du site opératoire (ISO) en abaissant la charge bactérienne contaminant le site opératoire à un niveau qui ne dépasse pas les capacités de défense du patient. DOMAINES D’APPLICATION Chirurgie dite propre (I selon classification de Altemeier) : incisions primitivement non drainées, non traumatiques, sans inflammation ni faille dans la technique d’asepsie, en l’absence d’ouverture de l’oropharynx, du tube digestif, de l’appareil génito-urinaire ou des voies respiratoires. Chirurgie dite propre-contaminée (II selon classification de Altemeier) : ouverture de l’appareil génito- urinaire en l’absence d’uroculture positive, ouverture des voies respiratoires, du tube digestif dans de bonnes conditions et sans contamination anormale ; ouverture de l’oropharynx ou des voies biliaires en l’absence de bile infectée ; ruptures minimes d’asepsie et drainages mécaniques. PERSONNEL CONCERNE Chirurgiens, anesthésistes, médecins, infirmières anesthésistes, cadres d’anesthésiologie et du bloc commun chirurgical. PRINCIPALES REFERENCES - Recommandations pour la pratique de l’antibioprophylaxie en chirurgie : actualisation 2010, Société Française d’Anesthésie Réanimation (SFAR). http://www.sfar.org/antibiofr.html. - Guideline for prevention of surgical site infection, 1999 (CDC Atlanta, Infection control and hospital epidemiology; Vol 20 (4), 247-278). - Soins péri opératoires en chirurgie digestive : recommandations de la Société Française de Chirurgie Digestive (SFCD), 2005, J Chir 142 (1) : 14-18. - Scottish Intercollegiate Guidelines Network, juillet 2008, http://www.sign.ac.uk/pdf/sign104.pdf 2 PRINCIPES GENERAUX DE L’ANTIBIOPROPHYLAXIE (ABP) L’ABP diminue d’environ 50 % le risque d’infection du site opératoire. La cible bactérienne doit être identifiée et dépend du type de chirurgie, de la flore endogène du patient et de l’écologie de l’unité d’hospitalisation. Les recommandations ne couvrent pas et ne peuvent pas couvrir l’ensemble des situations cliniques. En l’absence de recommandations pour une intervention particulière, les praticiens pourront choisir de prescrire ou non une ABP en se rapprochant au plus près de pathologies ou techniques similaires. Chaque équipe doit décider du médecin responsable de la prescription de l’ABP. Celui-ci peut être le médecin anesthésiste, réanimateur, le chirurgien, le gastroentrologue, le radiologue… L’indication de l’ABP est posée lors de la consultation pré-interventionnelle et tracée dans le dossier. Pour permettre l’obtention d’une concentration sérique et tissulaire de l’ABP bactéricide au moment de l’incision, la première dose doit être administrée par voie intraveineuse, 30 minutes avant l’incision, et au mieux quelques minutes avant l’induction*. La séquence d’injection des produtis d’induction doit être séparée de 5 à 10 minutes de celle de l’ABP. L’application de la « check-list » fait vérifier l’administration de l’ABP. La 1ère dose d’ABP est habituellement le double de la dose thérapeutique. Une 2ème dose (voire des réinjections ultérieures) doit être donnée pendant la période opératoire, toutes les deux demi-vies de l’antibiotique, à une dose similaire ou demi dose de la dose initiale, au cours des opérations de longue durée ou en cas d’hémorragie importante pendant l’intervention. Chez l’obèse (index de masse corporelle> 35 kg/m2) la 1ére dose de bétalactamine est le double de la dose habituelle d’ABP. La durée de prescription de l’ABP doit être la plus courte possible, dose unique dans la majorité des cas, rarement 24 h, ABP interdite au-delà de 48 heures. La présence d'un drainage du foyer opératoire n'autorise pas à transgresser ces recommandations. Il n'y a pas de raison de prescrire des réinjections lors de l'ablation de drains, sondes ou cathéters. Le caractère ambulatoire de la chirurgie ne fait pas modifier les protocoles habituellement utilisés. *dans les cas rares d’utilisation de la vancomycine ou de l’ofloxacine per os, leur administration doit être pratiquée 2 heures avant l’incision). 3 QUEL ANTIBIOTIQUE PRESCRIRE ? 1. Les antibiotiques utilisés en curatif sont généralement prohibés, sauf cas particuliers. 2. Les céphalosporines sont les antibiotiques les plus étudiés dans le cadre de l’ABP. Elles sont actives sur de nombreuses bactéries à gram négatif et à gram positif. Leur tolérance est bonne, leur prix raisonnable et leurs paramètres pharmacocinétiques acceptables. La céfazoline (Kefzol , céphalosporine de première génération) est considérée comme l’antibiotique de premier choix pour les chirurgies propres, et souvent pour les chirurgies propres-contaminées. Cependant, pour les interventions sur le tube digestif distal, une céphalosporine de deuxième génération, type cefoxitine (Méfoxin ), est plus adaptée du fait de son activité sur les germes anaérobies. 3. En cas d’allergie à la pénicilline, la clindamycine (Dalacine ), active sur les bactéries à gram positif et les anaérobies et la gentamicine (Gentalline ), active sur les bacilles à gram négatif peuvent être utilisées. 4. L’effet des céphalosporines (bactéricidie) est temps-dépendant (effet maximal lorsque leur concentration est continuellement au dessus d’un certain niveau). Lorsque le temps opératoire prévu est plus long que le temps pendant lequel la concentration de l’ABP est au dessus du niveau bactéricide (3 à 4 heures pour la céfazoline) après la dose pré-opératoire, il faut administrer au patient une deuxième dose de l’ABP, voire une troisième dose. 4 1- ACTE CHIRURGICAL PREVU L'infection est un risque permanent en chirurgie et des bactéries pathogènes sont isolées dans plus de 90 % des plaies opératoires, lors de la fermeture. Ceci existe, quelle que soit la technique chirurgicale et quel que soit l'environnement (le flux laminaire ne supprime pas complètement ce risque). Ces bactéries même peu nombreuses peuvent proliférer. Elles trouvent dans la plaie opératoire un milieu favorable (hématome, ischémie, modification du potentiel d'oxydoréduction...) et l'acte chirurgical induit des anomalies des défenses immunitaires. L'objectif de l'ABP en chirurgie est de s'opposer à la prolifération bactérienne afin de diminuer le risque d'infection postopératoire. Cette prévention n’a plus lieu d’être pour les interventions chirurgicales dites contaminées et sales (classes III et IV de la classification de Altemeier), où l’infection est à considérer comme avérée et à traiter. En revanche, considérer la chirurgie prévue comme propre ou propre-contaminée permet d’établir une situation dans laquelle l’ABP trouve toute se place. La consultation préopératoire représente un moment privilégié pour décider de la prescription d'une ABP en chirurgie. Il est possible d'y définir le type d'acte chirurgical prévu et le risque infectieux qui s'y rapporte (nécessité ou non d'une ABP), les facteurs de risque d’infection liés au patient et d'éventuels antécédents allergiques pouvant modifier le choix de la molécule antibiotique sélectionnée. 2- CHIRURGIE « CONTAMINEE » OU « SALE » Pour les chirurgies « contaminées » et « sales », l'infection est déjà en place et relève d'une antibiothérapie dont les règles sont celles de toute antibiothérapie curative, notamment en terme de durée de traitement, la première dose étant injectée en période préopératoire. 3- PRESCRIRE LA MOLECULE L'ABP doit s'adresser à une cible bactérienne définie, reconnue comme la plus fréquemment en cause. Elle ne doit pas chercher à prendre en compte toutes les bactéries éventuellement rencontrées. Le protocole doit comporter une molécule incluant dans son spectre cette cible bactérienne. Des travaux acceptables doivent avoir validé son activité, sa diffusion locale et sa tolérance dans cette indication. Il est indispensable de sélectionner des molécules à spectre étroit d'activité et qui ont obtenu une AMM dans cette indication. La prescription de l'ABP fait partie intégrante de la consultation préopératoire. L'anesthésiste réanimateur et le chirurgien disposent de tous les éléments nécessaires à la prise de la meilleure décision : - acte opératoire prévu, - antécédents du malade (allergiques, infectieux), - écologie de l'unité de soins. MODALITES GENERALES POUR LA PRESCRIPTION DE L’ANTIBIOPROPHYLAXIE (ABP) 5 L'efficacité de l'ABP est prouvée pour de nombreux actes chirurgicaux et sa prescription doit obéir à certaines règles établies au gré des nombreuses études menées sur ce sujet : elle doit utiliser un antibiotique adapté à la fois à la cible bactériologique et à l'intervention concernée, afin d'obtenir des concentrations tissulaires efficaces au site de l'intervention. Elle doit être débutée avant l'acte chirurgical, de manière à ce que l'antibiotique soit présent avant que ne se produise la contamination bactérienne. La durée de la prescription doit être brève, afin de réduire le plus possible le risque écologique de germes résistants entraîné par toute antibiothérapie. Une injection unique préopératoire a prouvé son efficacité dans de nombreuses spécialités chirurgicales : des taux tissulaires efficaces doivent être maintenus tout au long de l'intervention jusqu'à la fermeture. La couverture d'interventions de longue durée est assurée soit en utilisant un antibiotique à demi vie longue, soit à l'aide de réinjections peropératoires. Enfin, à efficacité égale, le praticien doit opter pour le produit le moins cher. 4- SITUATIONS PARTICULIERES o Sujets potentiellement colonisés ou dont la colonisation par une flore bactérienne nosocomiale est connue :  Sujets hospitalisés dans des unités à haut risque d'acquisition de ce type de flore : - Unités de réanimation, - Centres de long séjour ou de rééducation,  Patients soumis à une ré-intervention précoce pour une cause non infectieuse. Le risque existe alors d'une colonisation par des entérobactéries multirésistantes ou par Staphylococcus uploads/Sante/ antibioprophylaxie-oct-2011.pdf