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ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE En application de l’article 1er de l’arr

ATTESTATION DE DÉPLACEMENT DÉROGATOIRE En application de l’article 1er de l’arrêté n° 2021-13062 du 15 octobre 2021 portant diverses mesures relatives à la lutte contre la propagation du virus covid-19 à l’intérieur de la Nouvelle-Calédonie Je, soussigné(e)…………………………………………………………………………………………………... Mme/M. :………………………………… ………………………………………………………………………. Né(e) le :………………………………………………………………………………………............................... Demeurant :…………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………… ……… …………………………………………………… certifie que mon déplacement est lié au motif suivant (cocher la case)1 : □ Déplacements entre le domicile et le lieu d’exercice de l’activité professionnelle, lorsque la présence physique est indispensable (sur justificatif permanent) 2 ; □ Déplacement pour effectuer des achats de fournitures nécessaires à l’activité professionnelle ou des achats de première nécessité3 dans les commerces autorisés à accueillir du public (liste sur : http://www.nouvelle- caledonie.gouv.fr/) ou effectuer des retraits de commande ; □ Consultations, examens et soins ne pouvant être différés ; consultations et soins des patients atteints d'une affection de longue durée ; achat de médicaments et rendez-vous dans un centre de vaccination contre le virus du covid-19 ; □ Déplacement pour motif familial impérieux pour l’assistance aux personnes vulnérables ou la garde d’enfants □ Déplacements brefs, dans la limite d'une heure quotidienne et dans un rayon maximal d'un kilomètre autour du domicile, liés soit à l'activité physique individuelle des personnes, à l'exclusion de toute pratique sportive collective et de toute proximité avec d'autres personnes, soit à la promenade avec les personnes regroupées dans un même domicile, soit aux besoins des animaux de compagnie. □ Participation à une cérémonie funéraire ou religieuse;4 (Date et heure de début de sortie à mentionner obligatoirement) Signature : 1 Les personnes souhaitant bénéficier de l'une de ces exceptions doivent se munir s’il y a lieu, lors de leurs déplacements hors de leur domicile, d'un document leur permettant de justifier que le déplacement considéré entre dans le champ de l'une de ces exceptions 2 A utiliser par les travailleurs non-salariés, lorsqu’ils ne peuvent disposer d’un justificatif de déplacement établi par leur employeur 4 Ces cérémonies sont limitées à 15 personnes. Fait à le à Tiphaine Bessaa 23/01/2009 102 route de Carigou 98835 Dumbea x Dumbea 24/10/2021 10:22 Tiphaine Bessaa QR-code contenant les informations de votre attestation numérique uploads/Sante/ attestation-de-deplacement-derogatoire-tiphaine-bessaa-23-01-2009-102-route-de-carigou-98835-dumbea.pdf