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I.INTRODUCTION : Les tumeurs hépatiques se répartissent en trois catégories : 1

I.INTRODUCTION : Les tumeurs hépatiques se répartissent en trois catégories : 1-‐ Les tumeurs malignes primitives, dont la principale est le carcinome hépatocellulaire (CHC) qui complique presque toujours une maladie chronique du foie, en particulier une cirrhose 2-‐ Les métastases, qui sont les plus fréquentes des tumeurs malignes du foie et peuvent révéler un cancer primitif souvent digestif. 3- Les tumeurs bénignes, dont la plus fréquente est l'hémangiome et qui ne justifie habituellement aucune thérapeutique. Les tumeurs hépatiques «rarement symptomatiques (sauf le CHC) » sont très souvent découvertes à l’occasion d’une échographie hépatique et imposent de s’assurer d’emblée de leur caractère bénin ou malin. Le diagnostic peut être approché en fonction des circonstances de découverte. Il se base sur l’imagerie, le dosage de certains marqueurs tumoraux et le recours parfois à un examen histologique par biopsie écho guidée ou chirurgicale. L'attitude thérapeutique qui est multidisciplinaire et dont les moyens « chirurgicaux et non chirurgicaux » se sont beaucoup élargis ces dernières années dépend de la nature bénigne ou maligne de la tumeur, du type de tumeur, de son extension et du terrain. LE CARCINOME HEPATOCELLULAIRE I.EPIDÉMIOLOGIE : I-1. Incidence : Le CHC est le plus fréquent des cancers primitifs du foie : 5èmecancer dans le monde (homme), 8ème (femme) .L’Afrique sub-saharienne et l’Asie sud sont les régions les plus touchées. I-2.Age et sexe : Prédominance masculine est très nette: Sexe ratio H/F= 4 - 9. CANCER HEPATIQUE CONFERENCE DE L’INTERNAT DR.H.BOUCENNA CCA 03/07/2018 L’incidence croit de façon linéaire avec l’âge, le pic de fréquence se situe autour de 60 ans. I-3 Facteurs étiologiques : La cirrhose : 90% des CHC compliquent une cirrhose, qu'elle que soit son étiologie : hépatite Virale B ou C, alcoolique +++ , hémochromatose génétique, cirrhose biliaire primitive, la tyrosinémie « rare, donne une cirrhose qui dégénère très souvent chez l'enfant . Après 10 ans d’évolution, un cirrhotique, a 50% de risque de développer un CHC. Le cancer primitif sur foie sain est exceptionnel. Il peut être favorisé par des Carcinogènes chimiques : Aflatoxines, tabac, Prédisposition génétique, Dysplasie hépatocytaire. II. ANATOMOPATHOLOGIQUE : II-1 Macroscopie : Tumeur unique ou multiple, plus ou moins bien limitée, rarement encapsulée, de taille variable : moins de 2 cm « petit CHC »à plusieurs cm. La classification de nakashina et kojoro décrit 4 types de CHC: Type expansif: souvent tumeur bien limitée et encapsulée, Type infiltrant : souvent unique, non encapsulée, Type diffus, Type mixte. II.2 Histologie : Prolifération maligne d'hépatocytes d’architecture trabéculaire, pseudo glandulaire, (compact ou sclérosant…), Formes particulières: fibrolamellaire, à stroma lymphoïde. II.3 Extension : II-3-1. Intrahépatique : le CHC a une affinité marquée par le système veineux et se propage rapidement par les veines portes et les veines sus-hépatique à partir desquelles il colonise le foie sous formes de nodules de perméation, II-3-2. A distance : les métastases semblent apparaitre tardivement dans l’évolution et sont conséquence d’une extension hématogène (poumon, surrénales et médiastin). III. DIAGNOSTIC POSITIF : CANCER HEPATIQUE CONFERENCE DE L’INTERNAT DR.H.BOUCENNA CCA 03/07/2018 III-1: Circonstances de découverte : III-1-1. Syndrome tumoral : *Douleurs de l’HCD: à type de pesanteur, *Hépatomégalie, dure, irrégulière, macronodulaire, soufflante. III-1-2.Syndrome général : AEG « asthénie, anorexie, amaigrissement et fièvre ». III-1-3. Complications révélatrice: *Hémopéritoine aigu par rupture tumorale intra péritonéale, *Hématémèse par rupture des varices œsophagiennes, *Métastases à distance. III-1-4. Découverte fortuite : Il s’agit de petit CHC découvert lors de dépistage et surveillance de cirrhoses à l’occasion d’une imagerie (Echographie et /ou TDM) et dosage d’alpha foetoprotéine. III-1-5. Décompensation de la cirrhose : Le CHC doit être évoqué devant toute cirrhose se décompensant de façon inexpliquée: ascite exsudative, hémorragie digestive, ictère, encéphalopathie. Le foie est dur, à bord inférieur tranchant avec érythrosepalmaire et angiomes stellaires. III-1-6. Syndrome paranéoplasique (rare) : Hypoglycémie, Hypercalcémie, Polyglobulies. Syndromes sécrétoire TSH like, PTH like… III-2: Biologie : III-2-1. Bilan hépatique : La cholestase réapparaît ou s'aggrave (PAL et GGT). III-2-2.Dosage sérique de l'alpha FP : est normal dans 20% des cas et élevé dans 80% L’élévation est franche « >à500 ng/ml» dans 50 % des cas et elle est quasi-pathognomonique du diagnostic du CHC. Parfois (30%) des cas l’élévation est discrète « 20 à500 ng/ml» III-2-3.Sérologie hépatique : B et C III-2-4.ACE : Est discrètement élevé dans 50 à 70% des CHC mais n’atteint jamais les chiffres rencontrés au cours des cancers digestifs III-3 .Imagerie : III-3-1.Echographie couplée au doppler : Examen de 1ère intention, Permet de: Préciser les caractéristiques de la tumeur: Aspect : Lésion hypoéchogène, CANCER HEPATIQUE CONFERENCE DE L’INTERNAT DR.H.BOUCENNA CCA 03/07/2018 hétérogène, Nombre: un ou plusieurs nodules différenciés au sein d'un parenchyme inhomogène, Siège, taille et rapports, sa vascularisation « échographie de contraste ». Rechercher un envahissement des branches portales et/ou veines sus-hépatiques qui est un argument majeur en faveur du diagnostic, Réaliser des biopsies écho-guidée pour confirmer le diagnostic. Ses limites : nodule < 2 cm. III-3-2- Angioscanner et IRM : Le scanner hélicoïdal et l’IRM avec triple acquisition artérielle, parenchymateuse et portale sont les deux examens de référence Le signe le plus évocateur de CHC est l’existence d’un nodule hyper-vascularisé au temps artériel précoce avec wash-out (hypodensité ou hypo-intensité à la phase tardive à + 3mn). En cas de cirrhose, une lésion focale hypervascularisée de diamètre > 2 cm correspond presque toujours à un CHC L’IRM est supérieure au scanner, en termes de sensibilité, pour la détection et la caractérisation des nodules. Deux signes sont spécifiques à l’IRM : Hypo-signal du nodule en T1 et surtout en T2 La mise en évidence d’une capsule caractéristique Permet de distinguer un nodule de régénération d’un nodule carcinomateux NB: L’association d’une masse hépatique évoquant un CHC à l’écho ,à la TDM ou à l’IRM et d’un taux élevé d’AFP en présence d’une cirrhose ou d’antécédents d’hépatite virale suffisent au diagnostic III-3-3 Artériographie au Lipiodol : En utilisant le lipiodol qui se fixe sur les cellules tumorales, l’artériographie est utile an cas de difficultés diagnostiques Permet de mettre en évidence d'autres lésions tumorales non détectées par les autres moyens de l’imagerie CANCER HEPATIQUE CONFERENCE DE L’INTERNAT DR.H.BOUCENNA CCA 03/07/2018 Intérêt dans l'extension tumorale. III-3-4 La biopsie à l’aiguille : Elle n’est pas systématique, elle doit porter aussi sur le foie non tumoral. Elle n’est indiquée qu’en cas de doute diagnostic.et quand une transplantation est envisagée « la biopsie est utile dans le bilan pré-greffe afin d’éviter de faux positifs. IV- DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL : IV-1. Hépatoblastome : Tumeur essentiellement de l'enfant avec une prédominance masculine (2 garçons pour une fille), associée à d'autres tumeurs (néphroblastome…). Macroscopiquement, masse unique d'aspect varié avec fibrose et hémorragie. Histologiquement, trois formes : épithéliale, mésenchymateuse, mixte. Pronostic : 30% de survie à 5 ans (facteur péjoratif : âge moins d’un an, grande taille, envahissement, histologie anaplasique ou hépatoïde , adulte). IV-2. Cholangiocarcinome intrahépatique (cancer des VBIH) : Touche le sujet âgé ayant des facteurs de risque : malformations des voies biliaires (dilatations kystiques congénitales, maladie de Caroli), cholangite sclérosante primitive. Sa symptomatologie est tardive et se révèle au stade d’obstruction biliaire avecictère choléstatique et dilatation des voies biliaires d'amont. Le taux d ’AFP est normale et l’ACE peut être élevé. Métastases ganglionnaires et viscérales (pulmonaires) peuvent survenir. Son pronostic est très péjoratif : Cependant, diagnostiqué tôt, il peut être traité par résection à visée curative. IV-3. Autres tumeurs épithéliales maligne : tels que un cystadénocarcinome, une tumeur carcinoïde ou un carcinome neuroendocrine. V.BILAN PRÉ-THÉRAPEUTIQUE : V-1. Bilan d'extension : CANCER HEPATIQUE CONFERENCE DE L’INTERNAT DR.H.BOUCENNA CCA 03/07/2018 Il est d’abord clinique par examen physique complet notamment abdominal,pleuro pulmonaire et neurologique IRM abdominal associé au scanner thoracique ou à défaut le scanner thoraco-abdominal est l’examen de référence à la recherche d’un o Envahissement vasculaire : portale, sus-hépatique o Retentissement éventuel sur les voies biliaires o Envahissement ganglionnaire o Métastases viscérales au niveau du foie « tumeurs filles », des poumons, des surrénales …. o Estiment et calculent les volumes hépatiques. L’écho-Doppler précise l’état du flux portal ou sus- hépatique Scanner cérébral et scintigraphie osseuse : ne sont pas systématiques mais effectués en cas de signe d’appel V-2. Bilan d’opérabilité : Le bilan d’opérabilité est fait en concertation avec le médecin anesthésiste. Il comporte en plus de l’évaluation de l’âge, l’état général et l’état nutritionnel une évaluation des fonctions: cardiorespiratoire, neurologique, rénale et la crase sanguine. Il recherche aussi des cancers liés au terrain, en particulier en cas de cirrhose alcoolique et/ou de tabagisme: cancers broncho-pulmonaire, ORL et digestifs V-3. Evaluation du foie non tumoral : Le diagnostic de la cirrhose peut être facile sur des critères cliniques, biologiques (TP, plaquettes, albuminémie, marqueurs de fibrose), endoscopiques (varices œsophagiennes), morphologiques (dysmorphie hépatique) et signes d’ HTP en FOGD, échographie ou au scanner Si le patient est asymptomatique, une biopsie du foie non tumoral est indispensable pour faire la preuve de la cirrhose. Au terme de ce bilan, on aura: Fait le diagnostic de certitude ou au moins une forte probabilité du diagnostic de CHC CANCER HEPATIQUE CONFERENCE DE L’INTERNAT DR.H.BOUCENNA CCA 03/07/2018 Affirmé le diagnostic de cirrhose et évaluer sa gravité : uploads/Sante/ cancer-hepatique.pdf