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Chapitre Chirurgie plastique du sein © 2012, Elsevier Masson SAS. Tous droits r

Chapitre Chirurgie plastique du sein © 2012, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés 13 Chirurgie conservatrice et oncoplastie Chapitre I. Garrido , Th. Meresse Traitement conservateur « classique » 108 Chirurgie oncoplastique 110 Cas particulier : les tumeurs superficielles 123 Complications 126 Conclusion 126 Retrouvez pour ce chapitre vidéos et cas cliniques dans l'application Chirurgie plastique du sein IV. Chirurgie du cancer du sein. 13. Chirurgie conservatrice et oncoplastie 108 Traitement conservateur « classique » Pour montrer que le traitement conservateur pouvait avoir le même résultat qu'une mastectomie sur la survie globale, six études prospectives randomisées ont été initiées à par- tir du début des années 1970. La publication des premiers résultats au début des années 1980 a confirmé le bien fondé de ce type de traitement et a permis d'en diffuser le principe dans le monde entier. La plus part des séries ont maintenant réactualisés leur résultats avec pour certaines des reculs de 20 ans. Il ressort de toutes ces séries que le traitement conser- vateur n'influe pas la survie globale lorsqu'il est comparé au traitement radical. Le pronostic au moment de la prise en charge paraît être lié à l'existence de métastases occultes et non au type de traitement chirurgical. Il y a des arguments qui font penser que la récidive locale et la réci- dive métastatique sont des évènements indépendants. En effet, on a pu observer que la majorité des femmes qui décédaient de leur cancer n'avaient pas eu systématique- ment une récidive locale. Inversement, la mastectomie avec un taux inférieur de récidive locale n'améliorait pas la survie globale. Ces études ont aussi montré que la radio- thérapie est indispensable au contrôle local de maladie. Technique opératoire Installation Dans la majorité des cas, la patiente est installée en décu- bitus dorsal. Voies d'abord En fonction de la localisation de la tumeur le choix de la voie d'abord devra permettre d'aborder la tumeur facilement pour en réaliser une exérèse monobloc. Elle doit être au mieux directe, mais elle doit être dissimulée pour être la plus discrète possible en respectant le V du décolleté ( figure 13.1a, b ). En cas de repérage préopératoire, il n'est pas rare que celle-ci soit conditionnée par le point d'entrée du harpon . Principes de l'exérèse carcinologique Une fois l'incision réalisée, le premier temps de l'interven- tion consiste à effectuer un décollement sous-cutané qui va préparer le remodelage final ( figure 13.2a, b ). Ce décolle- ment doit passer au dessus de la zone tumorale dans toutes les directions . Une fois que l'opérateur a contrôlé la tumeur sous son doigt, l'excision de la tumeur peut commencer. On a l'ha- bitude d'inciser d'abord la berge supérieure. On se dirige jusqu'au plan du muscle grand pectoral ( figure 13.3a ). Fig. 13.1 a, b. Incisions préconisées dans la chirugie conservatrice du sein. A . Incision périaréolaire centrée vers la lésion ± associée à un refend orienté vers la zone de tumorectomie. B. Incision périaréolaire avec deux refends externe et interne. Cette incision est très utile pour les tumeurs des quadrants supérieurs. C. Incision radiaire. Cette incision est surtout utilisée dans les quadrants externes. D. Incision arciforme. Elle est surtout utilisée dans les quadrants inférieurs et internes. E. Incision dans le SSM. En rose, la zone du décolleté qui devra être respectée pour que la cicatrice ne soit pas visible au-dessus du bonnet du soutien-gorge, comme on peut le voir sur la figure de droite. a b IV. Chirurgie du cancer du sein. 13. Chirurgie conservatrice et oncoplastie 109 Une fois la région rétroglandulaire décollée, les berges externe, interne et inférieure peuvent être incisées en contrôlant toujours une marge de sécurité macrosco- pique ( figure 13.3b ). La tumorectomie est donc l'exé- rèse monobloc d'un cylindre glandulaire, qui va de la peau à la face profonde de la glande, au contact du pectoral . La pièce opératoire est orientée avant d'être adressée en anatomopathologie pour analyse. En cas de doute sur l'une des berges de tumorectomie, on pratiquera immédiatement une ou plusieurs recoupes ( ± extemporanée), qui seront également orientées. La possibilité d'une mastectomie est une alternative qui doit être discutée avec la patiente au moment de la consultation préopératoire Fig. 13.2 a. Après l'incision le premier temps consiste à décoller largement le plan sous-cutané afin que l'index de l'opérateur puisse sentir la tumeur sous son doigt. b. L'incision sur la berge supérieure est réalisée au-dessus du doigt de l'opérateur. Cette précaution permet de garder une marge d'exérèse macroscopique de 1 à 2 cm. L'incision se dirige jusqu'au plan du grand pectoral. a b Fig. 13.3 a. Décollement prépectoral en contrôlant la tumeur. b. Incision des berges interne, externe et inférieure sous le contrôle des doigts de l'opérateur. a b IV. Chirurgie du cancer du sein. 13. Chirurgie conservatrice et oncoplastie 110 Si la lésion a été repérée en préopératoire, elle sera adres- sée en radiologie pour contrôler la qualité des marges. Après avoir contrôlé l'hémostase, on repère le lit tumoral par des clips radio opaques dans le but de faciliter la surim- pression délivrée lors de la radiothérapie. Un clip en profon- deur et le plus souvent suffisant mais certains proposent de rajouter un clip en interne et un clip en externe. Remodelage glandulaire Le principe du remodelage est de confectionner deux lam- beaux glandulaires, qui vont combler la perte de substance engendrée par la tumorectomie. Lorsque la perte de subs- tance glandulaire est modérée, elle peut être comblée par un rapprochement direct des berges et un décollement très limité. Dans les autres cas, la réalisation de lambeaux glandu- laires s'avère nécessaire ( figure 13.4 ). Le principe consiste à décoller la glande résiduelle sur sa face profonde jusqu'à ce que les lambeaux viennent facilement s'accoler. Ce décolle- ment de la glande est sans risque chez la plupart des patientes, mais il doit être limité chez celles dont la glande est en involu- tion adipeuse. La pexie glandulaire sera faite de la profondeur à la superficie au fil résorbable tressé (Polysorb®/Vicryl®) ( figure 13.4 ). Si nécessaire, un décollement sous cutané complé- mentaire permettra d'éliminer les plis cutanés . Fermeture cutanée La fermeture sera réalisée après avoir contrôlé de l'hémos- tase. Le drainage n'est pas systématique. La fermeture sera réalisée en deux plans au fils non résorbable. Un pansement moulant est réalisé en fin d'intervention. Le port d'un sou- tien gorge de contention est fortement conseillé jour et nuit pendant un mois. Un exemple de la technique est proposé dans la figure 13.5a à f . Chirurgie oncoplastique Les techniques d'oncoplastie appliquées à la chirurgie du cancer du sein sont des techniques de chirurgie plastique utilisées pour traiter les hypertrophies et les ptoses mam- maires. Il existe un nombre considérable de techniques dif- férentes. Certaines portent le nom de celui qui les a décrites pour la première fois, mais bien souvent elles portent le nom de celui qui l'a popularisé à un moment donné de l'histoire de la chirurgie mammaire. Afin d'éviter des oublis ou des confusions, nous préférons classer les différents techniques que nous utilisons en fonction de la cicatrice et de la localisation du lambeau vascularisant la plaque aréolomamelonnaire (PAM). Les plus utilisées en chirurgie plastique sont les techniques périaréolaires, les techniques verticales ou en J, et les techniques en « ancre de marine » à pédicule supérieur ou inférieur. Les autres techniques sont rarement utilisées mais peuvent rendre de grand service en chirurgie carcinologique. Ainsi, la technique supéroexterne est très utilisée dans les séries d'oncoplastie. a b Fig. 13.4 Remodelage glandulaire. Celui-ci a été préparé par le décollement sous-cutané au début de l'intervention. Le décollement postérieur permet l'avancement des lambeaux glandulaires. IV. Chirurgie du cancer du sein. 13. Chirurgie conservatrice et oncoplastie 111 Pour des raisons pratiques et didactiques, nous distin- guons quatre grandes localisations ( figure 13.6 ). Chacune d'entre-elles nécessite une prise en charge spécifique. Limites de la chirurgie oncoplastique Terrain Chez les patientes présentant des facteurs de risque de mauvaise cicatrisation ( tableau 13.1 ), on s'orientera vers une technique qui nécessite le moins de décollement pos- sible : • plastie à cicatrice supéroexterne pour le QSE ; • plastie à cicatrice inféroexterne pour le QIE ; • plastie avec cicatrice en oméga pour les tumeurs à l'union des quadrants supérieurs ; • plastie avec cicatrice interne pour les tumeurs des qua- drants internes. Bilatéralité ou unilatéralité du geste Sur le plan cosmétique, il a été montré que la symétrisation immédiate donne de meilleur résultat qu'une intervention différée mais le risque de reprise pour marges insuffisantes nous fait préconiser la prudence. Par expérience nous distinguons trois situations diffé- rentes : • les indications de « nécessité » : dans ce cas la chirurgie oncoplastique essaie d'éviter une mastectomie. Le risque de marges envahies implique de proposer un geste unilatéral dans un premier temps ; Fig. 13.5 Exemple de tumorectomie avec une cicatrice périaréolaire et refend externe pour une tumeur du QIE. a. Dessin. b. Décollement sous-cutané. c. Lambeau glandulaire avant la tumorectomie. d. Clip pour orienter la radiothérapie uploads/Sante/ chirurgie-conservatrice.pdf