Remerciez-le!

Remerciez @Admin pour avoir partagé cet document gratuitement, de la manière la plus simple, en partageant sur les réseaux sociaux.

1 Feuille de soins maladie et feuille de soins relatifs aux affections longue d

1 Feuille de soins maladie et feuille de soins relatifs aux affections longue durée (ALD) -1/2- Zone Information Obligatoire Facultative Partie réservée à l'assuré Nom et Prénom * N° Immatriculation * N° de la carte d'Identité Nationale * Lien de parenté du bénéficiaire avec l'assuré * * Conjoint * Enfant Adresse * * Montant des frais * Nombre de pièces jointes * Déclaration du Médecin traitant Nom et Prénom du bénéficiaire de soins * Date de naissance * N° de la CIN * Sexe * Identification du médecin traitant N° INP du médecin traitant * Type de soin Type de soin (à cocher) * * Ambulatoires *Hospitalisation Admission ALD * * Oui * Non Code ALD * Pli confidentiel remis oui/non * Date d'Hospitalisation * Déclaration d'exactitude des informations (Assuré) Date (fait le, à remplir par l'assuré) * Lieu (fait à, à remplir par l'assuré) * Signature de l'assuré * Déclaration de sincérité des informations (médecin ou établissement de soins) Date (fait le, à remplir par médecin traitant ou l'établissement de soins) * Lieu (fait à, à remplir par le médecin traitant ou l'établissement de soins) * Cachet du médecin traitant ou de l'établissement de soins * Signature du médecin traitant ou de l'établissement de soins * 2 Feuille de soins maladie et feuille de soins relatifs aux affections longue durée (ALD) -2/2- Zone Information Obligatoire Facultative Description des actes effectués Date des actes * Code des actes * * Lettre clé + Cotation NGAP * Valeur clé * Montant facturé * Cachet du Médecin traitant * Signature du Médecin traitant * CIM-10 * Actes Paramédicaux Date des actes * Code des actes * Lettre clé + Cotation NGAP * Valeur clé * * Montant facturé * Cachet du Paramédical * Signature du Paramédical * N° INP du Paramédical * Actes de Biologie, radiologie et Imagerie Date des actes * Code des actes * Lettre clé + Cotation NGAP * Valeur clé * Montant facturé sur la FS et la facture de chaque acte pratiqué * Cachet du Radiologue ou Biologiste * Signature du Radiologue ou Biologiste * N° INP du Radiologue ou Biologiste * Description des ordonnances exécutées et dispositifs médicaux fournis Date d'exécution * Prix facturé * Cachet du Pharmacien et/ou Fournisseur des dispositifs médicaux * Signature du Pharmacien et/ou Fournisseur des dispositifs médicaux * N° INP du Pharmacien et/ou Fournisseur des dispositifs médicaux * Prestations et service non pris en charge par l'organisme Gestionnaire Nature de la prestation * Prix unitaire * Quantité * Prix total * uploads/Sante/ completude-feuille-de-soins-maladie-amp-feuille-de-soins-relatifs-aux-affections-longue-duree-ald-0-pdf.pdf