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CONDUITE À TENIR DEVANT UN NODULE ET UN GOITRE SIMPLE RÉALISÉ PAR YOUNESS OUAHB

CONDUITE À TENIR DEVANT UN NODULE ET UN GOITRE SIMPLE RÉALISÉ PAR YOUNESS OUAHBI NODULES THYROÏDIENS : CONDUITE À TENIR INTRODUCTION: Affection fréquente : les nodules palpables atteignent 4 à 7 % de la population. Les nodules infracliniques dépistés par échographie ou autopsie sont encore plus fréquents (50 % à 50 ans...). Ils sont d’origine monoclonale, donc dus à une mutation d’un seul type cellulaire, mais ils peuvent accumuler d’autres mutations qui pourront conduire à la malignité Dans la grande majorité des cas (90 à 95 %) ils sont bénins, mais peuvent correspondre à des cancers ce qui impose de mieux cibler les indications et d’opérer de moins en moins de nodules bénins DÉMARCHE DIAGNOSTIC DÉMARCHE DIAGNOSTIC: Circonstances de découverte : fortuite le plus souvent, ou gêne cervicale parfois brutale. ATCD personnels (irradiations cervicales ?) et familiaux (cancer, dystrophie thyroidienne). Ancienneté du nodule, mode évolutif Recherche de signes de compression (rares), de thyroxicose, de diarrhée (évoque un CMT). Interrogatoire: DÉMARCHE DIAGNOSTIC: Local : taille, consistance, régularité, sensibilité, limites, mobilité du nodule, recherche d’autres nodules. Régional : recherche++ d’adénopathies. Général : signes de thyrotoxicose ? douleurs osseuses ? Examen: AU TERME DE L’EXAMEN CLINIQUE : RECUEIL DE SIGNES D’ORIENTATION : Rassurants a priori: Signes de thyroroxicose, orientant vers un adénome toxique nodule bien rond, rénittent, sensible, apparu brutalement : il s’agit probablement d’un kyste. Inquiétants a priori: très forte suspicion : nodule dur, irrégulier, fixé ; présence d’adénopathies cervicales, antécédents personnels d’irradiation cervicale, antécédents familiaux de cancer médullaire surtout ou de cancer papillaire suspicion moins forte : âges extrêmes de la vie ; sexe masculin (les cancers sont plus fréquents chez les femmes, mais la proportion de cancers parmi les nodules de l’homme est plus forte) ; nodule d’apparition récente ou ayant augmenté rapidement de volume ; taille du nodule supérieure à 3 cm Cependant rien n’est formel et un nodule d’allure banale peut être un cancer EXAMENS COMPLÉMENTAIRES: EXAMENS COMPLÉMENTAIRES: TSH +++ dans tous les cas à la recherche d’une thyrotoxicose infraclinique Calcitonine (CT) si l’on suspecte un CMT. Dosage de CT systématique pour certains mais les CMT sont rares et il se pose le problème du rapport coût/efficacité. Dosage de CT cependant recommandé si: situation du nodule à l’union 1/3 sup-1/3 moyen du lobe nodule sensible, diarrhée et dans tous les cas en pré-opératoire Dosages: EXAMENS COMPLÉMENTAIRES: Autres: Echographie nature; échogénicité, vascularisation, taille, limites du nodule, calcifications Ponction évacuatrice Cytoponction à l’aiguille fine et analyse cytologique d’un nodule tissulaire : permet de porter un diagnostic de bénignité, de malignité, de nodule suspect dans plus de 90 % des cas dans des mains entraînées. Scintigraphie à 99Te ou mieux 123I classe les nodules CONDUITE PRATIQUE: GOITRE: CONDUITE À TENIR DEFINITIONS: • Un goitre est une hypertrophie de la glande thyroïde, quelle qu’en soit la nature. • Un goitre « simple » est une hypertrophie du corps thyroïde, de nature bénigne, non inflammatoire, sans dysthyroïdie : les cancers, thyroïdites, hyper et hypothyroïdies • Goitre endémique, lorsque plus de 10 % de la population âgée de 6 à 12 ans est atteinte. • Goitre sporadique : par définition, moins de 10 % de la population considérée est atteinte, surtout de sexe féminin. Ces goitres ont un caractère familial très fréquent. CLASSIFICATION:  Clinique • Stade 0-A : pas de goitre • Stade 0-B : goitre uniquement palpable, non visible le cou en hyperextension • Stade I : goitre palpable et visible seulement en hyperextension • Stade II : goitre visible le cou en position normale • Stade III : très gros goitre visible à distance.  Anatomopathologique  La formation d’un goitre peut parcourir plusieurs stades ou en rester à l’un d’entre eux. Par ordre théorique d’apparition : 1. Goitre diffus, de structure homogène, pouvant être réversible 1. parenchymateux, surtout rencontré chez l’enfant : multiplication des vésicules contenant peu ou pas de colloïde. 2. colloïde, avec vésicules de grande dimension remplies de colloïde. 2. Goitre nodulaire, constitué après plusieurs années d’évolution, non réversible 1. goitre nodulaire hyperplasique, avec multiples micro-nodules (moins de 1cm) 2. goitre nodulaire parenchymateux, avec nodules allant de quelques mm à plusieurs cm par prolifération des cellules vésiculaires, entourés d’une capsule fibreuse. 3. goitre nodulaire colloïde : multiples nodules non encapsulés, mal limités. Ces goitres nodulaires sont le siège de remaniements secondaires : 4. hémorragies, 5. nécrose avec aspects pseudo kystiques 6. macro-calcifications dont la présence témoigne du caractère ancien du goitre FACTEURS GOITROGENES:  Carence iodée: C’est la première cause de goitre endémique. Dans les zones de grande endémie goitreuse, l’iodurie des 24 h est effondrée et la supplémentation en iode diminue l’incidence du goitre. Dans les régions où elle est > 100 μg/24h, la prévalence du goitre est faible.  Substances goitrogènes alimentaires: Dues à des thiocyanates, qui inhibent la captation de l’iode, son organification et le couplage des iodothyrosines :  Médicaments: antithyroïdiens de synthèse, lithium…  Troubles incomplets de l’hormonosynthèse par déficit enzymatique  Facteurs génétiques  Physiologiques Un goitre est fréquent dans des périodes où le besoin en synthèse d’hormones thyroïdiennes est augmenté : 1. puberté 2. grossesse, allaitement (ceci explique peut-être en partie la prépondérance féminine de l’affection). DÉMARCHE DIAGNOSTIC DÉMARCHE DIAGNOSTIC: • Région d’origine • Antécédents familiaux • Circonstances d’apparition (grossesse) • Prise de médicaments Interrogatoire: DÉMARCHE DIAGNOSTIC:  Examen local • Tuméfaction cervicale antérieure ascensionnant avec la déglutition • Limites du goitre, surtout par rapport à la fourchette sternale (plongeant ?) • Goitre homogène ou nodulaire, caractère des nodules • Consistance : ferme, élastique, dur • Sensibilité • Mobilité • Taille approximative par mesure du périmètre cervical • Caractère vasculaire (souffle) ou non  Examen régional • Recherche d’adénopathies cervicales • Recherche de signes de compression : • Dyspnée inspiratoire (wheezing) • Dysphagie • Dysphonie : voix bitonale par atteinte récurrentielle • Turgescence jugulaire • Exceptionnellement : œdème en pèlerine par compression cave, syndrome de Claude Bernard Horner par compression sympathique.  2.5.1.4 Examen général • Recherche de signes d’hyper ou d’hypothyroïdie Examen: EXAMENS COMPLÉMENTAIRES: ILS SONT LOIN D’ÊTRE TOUS NÉCESSAIRES. EN PRATIQUE, DEVANT UN GOITRE D’ALLURE « SIMPLE », ON DEMANDE : •UN DOSAGE DE TSH POUR S’ASSURER DE L’EUTHYROÏDIE •ÉVENTUELLEMENT UNE RECHERCHE D’ANTICORPS ANTITHYROÏDIENS •UNE ÉCHOGRAPHIE LES AUTRES EXAMENS SONT DEMANDÉS SELON L’ORIENTATION CLINIQUE OU LE RÉSULTAT DES EXAMENS EXAMENS COMPLÉMENTAIRES: • TSH. En cas d’anomalie, on complète le bilan par une mesure de la T4 libre pour préciser le degré d’hyper ou d’hypothyroïdie • Recherche d’anticorps anti TPO et anti thyroglobuline : la thyroïdite de HASHIMOTO se manifeste typiquement par un goitre ferme, ligneux, avec hypothyroïdie, mais l’euthyroïdie est possible, voire l’hyperthyroïdie. • VS en cas de goitre douloureux avec fièvre (thyroïdite ?) Dosages: EXAMENS COMPLÉMENTAIRES: • Toujours utile • Elle précise : • Le volume du goitre • Son caractère nodulaire ou homogène • Le contenu d’éventuels nodules (liquidiens, tissulaires) • L’existence d’adénopathies non décelées cliniquement • Et sert d’examen de référence pour la surveillance Echographie: EXAMENS COMPLÉMENTAIRES: Radiographie cervicale, radiographie de thorax de face, transit œsophagien • En cas de goitre volumineux ou plongeant : recherche d’une déviation et/ou d’une compression de la trachée, de l’œsophage ; limite inférieure du goitre dans le médiastin. 2.5.2.4 Scanner ou IRM cervico-médiastinal • Seulement en cas de gros goitre plongeant, à la recherche de compression 2.5.2.5 Scintigraphie (123 I ou 99 Tc) • Utile seulement en cas de : • Hyperthyroïdie : fixation diffuse (Basedow) ou fixation exclusive au niveau d’un (adénome toxique) ou plusieurs (goitre multi-nodulaire toxique) nodules. • Nodules tissulaires à l’échographie : repérage des nodules chauds et froids, ces derniers devant être particulièrement surveillés. 2.5.2.6 Ponction à l’aiguille fine • Pour évacuer un kyste • Pour faire une analyse cytologique d’un nodule froid Autres: COMPLICATIONS:  Dysthyroïdies:  Hyperthyroïdie • Basedowienne : elle peut survenir sur goitre préexistant. Dans ce cas, il existe une fixation diffuse en scintigraphie, une présence de TBII (Thyrotropin Binding Inhibiting Immunoglobulin). (Voir ce chapitre). • Le plus souvent, goitre multi-nodulaire toxique, l’autonomisation des nodules les plus actifs pouvant se produire sous l’effet d’une surcharge importante en iode.  Hypothyroïdie • Rare, elle peut se rencontrer dans des goitres très anciens, remaniés • ou être due à unr thyroïdite de Hashimoto associée • L’hypothyroïdie souvent associée au goitre endémique est due, non au goitre lui-même, mais à la carence sévère en iode.  Cancer: • Il ne semble pas que les cancers soient plus fréquents en cas de goitre, mais ils ne sont pas non plus moins fréquents que sur thyroïde saine : il faut se méfier d’un nodule froid qui augmente de volume (cytoponction). Parfois le diagnostic est évident devant un goitre dur, fixé, compressif (cancer anaplasique).  Inflammation: • Sur goitre ancien, dans un contexte fébrile, goitre augmentant rapidement de volume, douloureux, avec syndrome inflammatoire biologique.  Compression: • D’installation insidieuse • En cas de goitre plongeant surtout • Signes décrits plus haut TRAITEMENT: GOITRE SPORADIQUE:  Traitement médical Il peut être efficace dans les goitres hyperplasiques récents Il a peu de chance de l’être dans les goitres nodulaires anciens uploads/Sante/ conduite-a-tenir-devant-un-nodule-et-un-goitre.pdf