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Bureau du coroner E9 ES Québecrara RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER Loi sur l

Bureau du coroner E9 ES Québecrara RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER Loi sur la recherche des causes et des circonstances des décès 153335 IDENTITE SUITE À UN AVIS DU 2011 06 21 ANNÉE MOE JOUR Prénom à la naissance Nom à \i Bébé Venr Sexe D M S F D Indéterminé Prénom de la mère Amélie Municipalité de résidence Montréal Nom de la mère à la naissance Venne-Gobeil - .';.. .'- • ' . , - - . , • ' •' , ^ o.:: -' ',;.<"•"':! • -•'•• ';•• , • • . •. ,/ , ..„ : , •' ."fs^vi •"- X".-V_~_T. NUMÉRO DE L'AVIS i naissance ie-Gobeil Province Québ Prénom du père Samuel A- 31 5309 ec Date de naissance 201 1 06 21 ANNÉE MOIS JOUR Pays Canada Nom du père Vpyer DÉCÈS •- . ./"••: 'Vw.,/_ ;.,,,;-]-; ;: . • ' • • . . • - . 0 •••! -. :'""f '"•''•• Lieu du décès [X] Déterminé D Indéterminé Nom dû lieu Maison de naissance Lac Saint-Louis DATE DU DÉCÈS 2011 06 21 D Indéterminée ANNÉE MOIS JOUR Municipalité du décès Pointe-claire HEURE DU DÉCÈS H Déterminée (00œs235S) D Présumée 10:16 HRS MIN D Indéterminée CAUSE PROBABLE DE DECES : Asphyxie. EXPOSÉ DES CAUSES : Une autopsie a été pratiquée à l'Hôpital de Montréal pour enfants, sur le corps du bébé Venne-Gobeil, le 23 juin 2011. Dans son rapport de janvier 2013, l'experte souligne que son examen ne met en évidence aucune malformation du bébé de petit poids. Par contre, ses organes portent les signes (congestion cérébrale et pulmonaire, pétéchies) d'une asphyxie périnatale aiguë. Il n'y a aucun signe d'infection bactérienne. CIRCONSTANCES DU DÉCÈS : Mme Amélie Venne-Gobeil est suivie tout au long de sa grossesse à la Maison de naissance Lac Saint-Louis. Le 21 juin 2011, au début de la nuit (vers 2 h 30), elle s'y présente, le travail ayant commencé vers 2 h 20. Selon le dossier obstétrical, le premier et le deuxième stade ont une durée de 3 heures chacun et le troisième de 20 minutes. Il est également noté que les membranes se sont rompues à 4 h. La naissance a lieu à 9 h 20, mais malgré des tentatives de réanimation et une intubation, le décès de l'enfant est déclaré à 10 h 16. Le travail La première note d'une décélération du cœur fœtal est inscrite à 6 h 14. À 6 h 18, les « vraies » poussées commencent. À 6 h 23, on explique aux parents qu'un transfert à l'hôpital pourrait être nécessaire si le cœur décélère encore. À 7 h 41, la tête du bébé apparaît. À 8 h 18, la sage-femme insiste : les poussées doivent être efficaces, sinon la mère sera transférée. À partir de 8 h 53, le cœur fœtal est perdu: Plusieurs tentatives sont faites sans résultat. On amène le chariot de réanimation dans la chambre à 9 h 10. Une des sages-femmes propose l'utilisation de ventouses. Une ambulance est demandée à 9 h 14 (pour une césarienne d'urgence) et l'Hôpital général du Lakeshore est contacté. À 9 h 19, on pratique une épisiotomie et l'affectation de l'ambulance est changée. On parle alors d'un accouchement avec risque élevé (24D5). Les premiers répondants se mettent en route, mais entre temps, à 9 h 20, l'enfant naît par la tête (la délivrance du placenta se fait à 9 h 40). La naissance et la mort Le cordon ombilical (il n'y a pas de pouls dans le cordon, lors de la sortie de la tête de l'enfant) est clampé et coupé et la petite fille est tout de suite mise sur la table pour que commencent les manœuvres de réanimation cardiorespiratoire, car l'Apgar est à 0 (absence de battements cardiaques, aucun signe de vie). Le massage cardiaque est commencé pendant qu'on prépare l'administration d'épinéphrine. IDENTIFICATION DU CORONER Prénom du coroner Catherine Nom du coroner Rudel-Tessier Je soussignée, coroner, reconnais que la date indiquée, et les lieux, causes, circonstances décrits ci-dessus ont été établis au meilleur de ma connaissance et ce, à la suite de mon investigation, en foi de quoi j'Ai SIGNÉ À : Montréal (Québec) CE 16 septembre 2013 SIGNATURE 7 (05-09) Extranet Page 1 de 4 RAPPORT D'INVESTIGATION DU CORONER (suite) A -315309 | Numéro de l'avis Les pompiers du Service des incendies de Montréal (SIM) arrivent à la maison de naissance vers 9 h 25, mais n'ont pas accès à la mère ni à l'enfant et les ambulanciers d'Urgences-santé (US) sont auprès de la patiente à 9 h 38. À 9 h 52, un médecin d'US arrive. On installe un moniteur cardiaque et la petite est réintubée. Malgré les efforts de tous et malgré plusieurs doses d'adrénaline, le cœur de l'enfant ne repart pas. À 10 h 14, des infirmières de l'Hôpital de Montréal pour enfants (HME) prennent la relève. À 10 h 17, le médecin du centre de néonatalogie de MME ordonne, par téléphone, l'arrêt de la réanimation. La mort de l'enfant est officiellement déclarée à 10 h 16. ANALYSE : L'appel 9-1-1 Le chef de division du Centre de communication santé de la Direction des opérations d'Urgences-santé a analysé l'appel fait au 9-1-1 par une sage-femme de la Maison de naissance Lac Saint-Louis. Dans son rapport du 16 août 2011, il explique que la répondante médicale d'urgence (RMU) a évalué l'appel fait à 9 h 14, selon le protocole du système avancé médicalisé de priorisation des appels urgents et a conclu qu'il s'agissait d'un problème d'accouchement. Elle a inscrit le commentaire suivant : césarienne d'urgence, sage-femme sur place, priorité 3. Cette priorité implique l'affectation d'une ambulance dès sa réception au module de répartition. La sirène et les gyrophares peuvent être utilisés. Cependant à 9 h 19, la RMU a modifié la commande et a généré un nouveau déterminant : accouchement avec risque élevé. Ce qui impliquait l'envoi des premiers répondants et de l'équipe de soins avancés. Au même moment, une deuxième demande est entrée, pour le même cas, au service des appels interétablissements. Les instructions étaient d'aller chercher de l'équipement et une escorte médicale pour se rendre à la Maison de naissance, puis retourner au centre hospitalier. Le lien entre les deux appels n'est pas fait. Les problèmes furent identifiés et des actions furent posées : - La RMU concernée a reçu une formation sur la procédure, puisqu'il est apparu qu'elle n'avait pas suivi les instructions de la procédure (elle aurait dû obtenir dès le départ un déterminant de priorité 1). - Le deuxième appel n'aurait pas dû être transféré au module d'appels interétablissements, mais plutôt à la prise d'appels dédiée aux appels urgents. Un suivi formatif à cet égard a également été fait. - Le nouveau système de répartition assistée par ordinateur, en vigueur depuis février 2011, aurait dû reconnaître l'adresse de la Maison de naissance et ne pas recommander l'affectation des premiers répondants. Le système a été modifié. - Une mise au point sur la procédure d'intervention avec les sages-femmes a été effectuée auprès du Service d'incendie de Montréal. L'intervention des premiers répondants À leur arrivée à la Maison de naissance Lac Saint-Louis, à 9 h 25, les pompiers du SIM se font interdire l'accès à la chambre par une secrétaire. On les informe que le bébé est en arrêt cardiaque et que des manœuvres sont en cours. Aucun renseignement sur les secours apportés au bébé ne leur est fourni et ils ne peuvent parler ni à un médecin (on leur dit qu'il n'y en a pas), ni à une sage-femme. Ils appellent alors les policiers du Service de police de la Ville de Montréal (SPVM). Dans son rapport, un des pompiers explique avoir quitté l'immeuble à 10 h « alors que les secours n'étaient pas encore arrivés ». Il soutient ne pas avoir pu parler à une intervenante des manœuvres qui étaient en cours. Cette intervention, selon le rapport du chef aux opérations du Centre de communication santé, n'aurait pas dû avoir lieu en raison de l'entente qui lie la Maison de naissance et Urgences-santé. Rapidement, les responsables se sont assurés de faire des rappels pour qu'il n'y ait plus d'affectation de premiers répondants, lors d'appels de la Maison de naissance. L'intervention des ambulanciers Une entente pour les transports préhospitaliers d'urgence est intervenue entre la corporation d'Urgences-santé et le service des sages-femmes du Centre de santé et de services sociaux (CSSS) de l'Ouest-de-1'île, dont dépend la Maison de naissance Lac Saint-Louis, en novembre 2010. Son objectif est de « créer les conditions les plus favorables et les plus sécuritaires lors du transport dans le contexte où une femme en travail ou bien en postpartum immédiat (la mère) ou son nouveau-né requerrait un transport préhospitalier d'urgence ». Il y est prévu que, lors de l'appel, la destination vers laquelle la mère ou l'enfant devra être transportée soit précisée et reconfirmée. C'est dans ce contexte donc que les ambulanciers d'Urgences-santé arrivent à la Maison de naissance, à 9 h 38 (deux ambulances sont sur les lieux avec l'équipe des uploads/Sante/ coroner-x27-s-report-death-of-infant.pdf