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Année universitaire 2020/21 7 Université de Constantine 3 Département de chirur

Année universitaire 2020/21 7 Université de Constantine 3 Département de chirurgie dentaire Service de pathologie et chirurgie buccales Thérapeutique anti-cancéreuse Polycopies à l’usage des étudiants de 5eme année 1 [Date] [TITRE DU DOCUMENT] PLAN Introduction 1. Prévention 2. Modalités thérapeutiques des cancers buccaux 2.1 Chirurgie 2.2 Radiothérapie Définition Radiothérapie conformationelle 3D Radiotherapie conformationelle par modulation d’intensité Des complications séquelles post-radiques *Radiomucite, *Agueusie *Complications dentaires *Mycoses *Limitation de l’ouverture buccale *Hypersialie et xérostomie Précaution prendre Avant la radiothérapie Durant la radiothérapie Apres radiothérapie 2.3 Chimiothérapie Définition Indication Les molécules cytotoxiques Effets indésirables Précaution à prendre 2.4 Traitements antirésorptifs et Ostéonécrose des maxillaires Bisphosphonates Denosumab Conclusion Bibliographie OBJECTIFS PEDAGOGIQUES 2 [Date] [TITRE DU DOCUMENT] -Connaitre les stratégies de prévention et de dépistage -Connaitre la prise en charge des malades à tous les stades de la maladie Introduction Le traitement des cancers des voies aérodigestifs supérieurs fait appel à toutes les techniques utilisées en oncologie entre autre la chimiothérapie, la radiothérapie et la chirurgie. La décision thérapeutique doit se faire après concertation pluridisciplinaire associant psychologue,chirurgien maxillofacial, radiothérapeute, oncologue, anatomopathologiste ,radiologue, chirurgien-dentiste Le dentiste peut contribuer efficacement dans la prise en charge de ces patients, en procédant à la prévention, au dépistage systématique des lésions suspectes, et à la gestion des effets secondaires de cette thérapeutique anti-cancéreuse Un diagnostic précoce implique une prise en charge précoce, avec de moins de séquelles ; un diagnostic avancé, implique de lourdes conséquences fonctionnels, esthétiques et psychologiques 2-Modalités thérapeutiques des cancers buccaux Pour déterminer l’étendue ou faire le bilan d’extension d’un cancer, le médecin oncologue traitant et l’équipe multidisciplinaire ont recours à l’examen clinique, à l’imagerie médicale (radiographie, tomodensitométrie, résonance magnétique, scintigraphie) et aux tests biochimiques et génétiques. La classification T.N.M. (sigle anglais de tumor, node, metastasis) permet d’établir le bilan de la maladie cancéreuse et de guider le choix des diverses modalités thérapeutiques, soit la chirurgie, la radiothérapie ou la chimiothérapie. Les paramètres diagnostiques de cette classification sont : -T: la taille de la tumeur (ex. : T1 = tumeur de 1 cm). -N : le nombre de ganglions infiltrés par les cellules cancéreuses. -M : les territoires où des cellules cancéreuses ont migré de la tumeur primaire et formé des métastases à distance. Pour chaque type histologique de tumeur, sa localisation et sa dissémination correspond un traitement spécifique qui tient compte des résultats escomptés et des risques associés au traitement. Les modalités thérapeutiques le plus souvent indiquées pour les cancers buccaux sont la chirurgie et la radiothérapie. La chimiothérapie seule est rarement utilisée, et on a davantage recours à une combinaison de radiothérapie et de chimiothérapie pour les stades avancés. 2.1 La chirurgie L’intervention chirurgicale est souvent la première étape du traitement du cancer buccal .Elle dépend de la localisation et du type de tumeur. L’approche privilégiée est l’excision complète de la tumeur, ou l’exérèse suivie dans certains cas d’une chirurgie ganglionnaire 3 [Date] [TITRE DU DOCUMENT] *Chirurgie d’exérèse à visée curative : Elle consiste à pratiquer une exérèse complète de la tumeur avec un peu de tissu sain , avec une marge de sécurité pour limiter le risque de récidive locale Elle peut intéresser les tissus mous et les tissus durs -Au maxillaire :Maxillectomie partielle ou totale -A la mandibule :Mandibulectomie, interruptrice et non interruptrice -A la langue :Glossectomie, *Curage ganglionnaire : Ils consistent à enlever en bloc les réseaux lymphatiques et des groupes de ganglions atteints Nous distinguons : le curage à visée thérapeutique :indiqué pour les ganglions atteints le curage à visée prophylactique :indiqué pour les ganglions sains ,mais envahis microscopiquement par des cellules tumorales *Chirurgie de reconstruction Elle consiste à réparer et reconstruire les pertes de substances et les séquelles morphologiques occasionnées par la chirurgie radicale Après une période de guérison d’environ quatre semaines, le patient est habituellement dirigé vers la radio-oncologie pour recevoir une irradiation complémentaire. Complications et séquelles : -Résection du maxillaire :Communication bucco-nasale (CBN),et communication bucco- sinusienne(CBS)(reflux des aliments par le nez) -Résection du voile du palais : troubles phonétiques -Résection de la langue : troubles de l’élocution -Résection mandibulaire : déviation ver le coté atteint Précaution à prendre : -Avant :RECB -Apres : prothèse obturatrice pour les pertes de substance maxillaire chirurgie reconstructrice (endoprothese, greffe pédiculées, microanastomosées) peut être immédiate de la chirurgie radicale ou être effectuée à distance (reconstruction différée) de celle-ci. Grâce à cette chirurgie, le patient retrouve son intégrité corporelle et une meilleure réinsertion sociale 2.2 La radiothérapie *Définitions : La radiothérapie consiste à utiliser des radiations ionisantes pour altérer le matériel génétique des cellules cancéreuses et provoquer leur nécrose. Elle peut être néoadjuvante : utilisée avant la chirurgie ou adjuvante après la chirurgie La radiothérapie peut être utilisée dans deux buts majeurs : Guérir un cancer en visant à détruire la totalité des cellules cancéreuses =radiothérapie curative Freiner l’évolution d’une tumeur ,en traitant des symptômes (soulager la douleur ) =radiothérapie palliative 4 [Date] [TITRE DU DOCUMENT] *Dosimétrie : est la mesure des rayonnements ionisants, en un lieu donné ou sur une personne *Fractionnement : la dose par séance *Etalement : la durée totale du traitement d’irradiation *Champs d’irradiation : Volume cible : Les volumes de tissus à irradier Champs d’irradiation : Irradiation des tumeurs VADS ( glande salivaire, maxillaires, *Technique Il y a deux types d’irradiation : la radiothérapie externe avec radiations de haute énergie ; et la curiethérapie interstitielle ou brachythérapie. Actuellement, nous distinguons deux nouvelle techniques de la radiothérapie 2.2.1. La radiothérapie externe conformationelle 3D : A partir d’un accélérateur linéaire d’électrons, source de rayonnement, elle permet de faire correspondre le plus précisément possible la forme du faisceau d’irradiation au volume de la tumeur .Le tout en limitant l’exposition des tissus et organes sains 2.2.2 La radiothérapie conformationnelle par modulation d’intensité IMRT (Intensity – Modulated Radiotherapy)  Repérage avec une très grande précision des tumeurs à irradier et ajustement très fin de la projection des faisceaux de rayons X dans les zones à traiter ;  Reconstruction virtuelle des volumes et lésions pour que des doses optimales selon les organes soient délivrées tout en protégeant au maximum les tissus sains voisins ;  Pour chaque faisceau : irradiation plus ou moins fort selon la cible et intensité modulable en cours de séance (homogénéité de toutes les séances, sécurité).  Des effets secondaires moins importants 2.2.3 La curiethérapie est la mise en place in situ d’une source radioactive qui irradie directement la tumeur de l’intérieur(lèvres, langue ,plancher ) Les volumes de tissus à irradier varient selon le type de tumeur, sa localisation ainsi que son drainage ganglionnaire(dose de 70 gray pour les tumeurs T3/T4,N2/N3) Le dentiste doit connaître les champs d’irradiation, le volume de tissus atteints et la dose délivrée prescrite par l’oncologue pour les tumeurs de la cavité buccale et de la sphère ORL .Il doit aussi consigner ces données biométriques au dossier du patient pour faire la préparation buccodentaire avant la radiothérapie et, ultérieurement, évaluer toute procédure chirurgicale dans les champs irradiés. 5 [Date] [TITRE DU DOCUMENT] Volume cible irradié Radiothérapie conformationnelle 3D 6 [Date] [TITRE DU DOCUMENT] 2.2.4 Les complications et séquelles de la radiothérapie : L’exposition du patient à de fortes doses de radiations des tissus buccaux et péribuccaux provoque de nombreux complications dont le dentiste doit tenir compte avant le début de la radiothérapie .Le dentiste doit évaluer l’état buccodentaire (caries dentaires, des obturations défectueuses, une hygiène buccodentaire déficiente ,une maladie parodontale non maîtrisée, un mauvais ajustement des prothèses dentaires ou une infection odontogénique) Complications immédiates *Mucite et dermite La radiomucite commence à se manifester à partir de 15-25 gray (soit 10-20 jours après le début de la radiothérapie .Variable, la mucite va de l’érythème non douloureux (grade 1) à de très nombreux ulcérations saignantes accompagnées de douleurs sévères entravant l’alimentation et la déglutition, nécessitant parfois une alimentation entérale ou parentérale. *Agueusie Perte du gout, conséquences directes de l’irradiation sur les bourgeons du gout *Hyposialie -La diminution de la sécrétion salivaire est secondaire à l’irradiation des glandes salivaires se trouvant dans le champ d’irradiation - -50% en cas d’irradiation des aires ganglionnaires -80% en cas de tumeurs de l’oropharynx -100% en cas du cavum L’hyposialie entraine l’apparition des caries post-radiques, des ulcérations ,des candidoses, des parodontites Radiothérapie conformationnelle par modulation d’intensité 7 [Date] [TITRE DU DOCUMENT] *Mycoses Elles représentent un risque permanent et cèdent à un traitement anti-fongique Complications tardives : *Limitation de l’ouverture buccale Elle peut s’installer plusieurs mois après la radiothérapie ,due à l’irradiation des muscles masticateurs(fibrose musculaire .Gênant l’alimentation et l’hygiène bucco-dentaire ,et le port de prothèses dentaires Xérostomie : Sècheresse buccale due à la destruction irréversible des glandes salivaires, à partir de 65 Gray -Dans les cas où la xérostomie est une séquelle durable de l’irradiation, il faut envisager d’utiliser la fluoruration de façon permanente. Les solutions de fluor doivent absolument avoir un pH neutre, sinon le patient abandonnera le traitement, car certaines solutions peuvent causer une sensation de brûlure aux gencives et aux muqueuses. *Complications dentaires : Concerne les dents dans le champ d’irradiation dues à l’hyposialie (PH acide ,flore acidogène) .Il s’agit uploads/Sante/ cour-trt-anticancereux.pdf